Предменструальный синдром (ПМС)

ПМС: что это

Предменструальный синдром (ПМС) — это комплекс симптомов, которые проявляются в конце цикла, незадолго до начала менструации, а в первые дни месячных обычно самостоятельно проходят.

Как правило, признаки ПМС появляются во второй фазе менструального цикла Как определяют дни менструального циклаПервый день цикла — это первый день менструации. От него отсчитывают последующие дни цикла. (примерно за 3–10 дней до начала месячных) и прекращаются либо в начале месячных, либо сразу после их завершения.

Проявления предменструального синдрома затрагивают как физическое, так и эмоциональное состояние женщины.

Типичные симптомы ПМС, связанные с эмоциональным состоянием:

• раздражительность,
• перепады настроения,
• депрессия,
• проблемы с концентрацией внимания,
• тревога,
• усталость,
• нарушения сна.

Усиление аппетита — ещё один распространённый симптом ПМС

Типичные симптомы ПМС, связанные с физическим состоянием:

• болезненность молочных желёз;
• головная боль;
• боль в животе, спине или пояснице;
• отёки рук и ног;
• увеличение веса;
• тошнота;
• запор.

При ПМС из-за отёка может увеличиваться живот

У большинства женщин симптомы ПМС проявляются в лёгкой форме и не требуют лечения. Однако в некоторых случаях предменструальный синдром может значительно снижать качество жизни женщины.

Распространённость ПМС

От предменструального синдрома страдают порядка 20–30% женщин, из них 5–10% жалуются на тяжёлые симптомы расстройства.

Чаще всего ПМС встречается у женщин 30–40 лет, но иногда неприятные признаки появляются и у молодых девушек до 20 лет. В начале менопаузы симптоматика ПМС постепенно сглаживается.

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) предменструальному синдрому присвоен код N94.3 («Синдром предменструального напряжения»). Состояние отнесено к категории невоспалительных болезней женских половых органов (коды N80 — N98).

Причины развития предменструального синдрома

Единого мнения о том, почему возникает ПМС, не существует. Считается, что на процесс его развития влияет функция яичников, однако точно неизвестно, как именно реализуется этот механизм.

Вероятно, симптомы ПМС появляются из-за неадекватной реакции центральной нервной системы, а также других органов и систем на нормальное изменение уровня гормонов в разные фазы менструального цикла.

Нормальное изменение уровня гормонов в разные фазы менструального цикла

Менструальный цикл делят на три фазы: фолликулярную, овуляторную и лютеиновую.

В фолликулярную фазу уровень эстрогена и прогестерона низкий. За счёт этого утолщённый внутренний слой матки (эндометрий) отторгается и начинаются месячные. Затем постепенно растёт уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который стимулирует созревание в яичниках фолликулов (мешочков, где находятся яйцеклетки). Начинает расти уровень эстрогена.

Следующая, овуляторная, фаза начинается с выброса в кровь лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует выход яйцеклетки из доминантного фолликула — овуляцию. Затем уровень эстрогена уменьшается, а уровень прогестерона начинает расти.

Лютеиновая фаза характеризуется снижением уровня ЛГ и ФСГ. На месте разорвавшегося фолликула, откуда вышла яйцеклетка, образуется так называемое жёлтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Уровень эстрогена при этом остаётся высоким. Эстроген и прогестерон способствуют утолщению внутренного слоя матки — эндометрия — для подготовки к возможной беременности. Если оплодотворения не происходит, жёлтое тело деградирует, уровень эстрогена и прогестерона снижается и начинается менструация.

Механизм развития симптомов ПМС

По всей видимости, симптомы ПМС связаны с избытком эстрогена.

Так, существует связь между уровнем эстрогена и уровнем нейромедиатора серотонина — биологически активного вещества, ответственного за регуляцию настроения. Поскольку во время менструального цикла уровень эстрогена колеблется, это влияет и на концентрацию серотонина: его содержание в крови снижается, что вызывает типичные симптомы ПМС — бессонницу, усталость, депрессивное настроение.

Факторы риска развития предменструального синдрома

Если женщина ранее страдала каким-либо аффективным расстройством (расстройством настроения), например депрессией (в том числе послеродовой), риск развития предменструального синдрома у неё повышается.

Другие факторы риска развития ПМС:

• домашнее насилие;
• физические или эмоциональные травмы, перенесённые операции;
• употребление психоактивных веществ;
• стрессы;
• нейроинфекции (инфекции, поражающие центральную нервную систему);
• осложнённые роды и аборты;
• гинекологические и прочие заболевания.

Разновидности предменструального синдрома

Выделяют две основные разновидности синдрома предменструального напряжения — предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).

От предменструального дисфорического расстройства страдают около 3–8% женщин.

При предменструальном синдроме (ПМС) регулярно возникающие во второй фазе цикла симптомы существенно не снижают качества жизни женщины. Однако встречаются случаи, когда ПМС протекает тяжелее обычного и эмоциональные качели мешают учёбе, работе или отношениям с другими людьми. Такое состояние называют предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР).

Из-за предменструального дисфорического расстройства женщинам становится трудно поддерживать социальную активность

Кроме того, выделяют несколько разных форм ПМС, различающихся по характеру протекания.

Формы ПМС по характеру протекания:

• психовегетативная. Может проявляться повышенной раздражительностью, депрессией, плаксивостью, обидчивостью, агрессивностью, сонливостью, забывчивостью. Также иногда сопровождается онемением рук;
• отёчная. Проявляется отёками лица, голеней или пальцев рук, а также вздутием живота, кожным зудом. У женщин, страдающих от отёчной формы ПМС, перед месячными масса тела может увеличиваться на 4–8 кг. Также при этой форме расстройства может беспокоить нагрубание и болезненность молочных желёз;
• цефалгическая. При этой форме ПМС сопровождается головной болью;
• кризовая. Эта форма форма ПМС сопровождается паническими атаками с их характерными симптомами: паникой, повышением давления, чувством тяжести в груди, онемением рук и ног, обильным мочеиспусканием;
• атипичная. При атипичном течении ПМС может сопровождаться либо повышением температуры, обычно до 37,2–38 °C (гипертермическая форма), либо сонливостью, появляющейся в лютеиновую фазу цикла (гиперсомническая форма).

Перечисленные признаки ПМС не обязательно проявляются одновременно. По тяжести симптомов различают лёгкую и тяжёлую форму ПМС. В случае лёгкого протекания расстройства примерно за 2–4 дня до начала месячных проявляются три-четыре симптома ПМС, причём ощутимо выражены только один-два из них. При тяжёлой форме ПМС симптомы могут появиться раньше — за 3–14 дней до начала менструации. Одновременно проявляются от пяти до двенадцати признаков, а ощутимо выражены не менее двух-пяти из них.

Диагностика предменструального синдрома

Чтобы выявить предменструальный синдром, врачу достаточно анамнеза. Так, специалист расспросит женщину о том, какие соматические (телесные) и психические признаки ПМС она замечает, в какие дни цикла появляется дискомфорт и когда неприятные симптомы проходят, были ли у неё или её близких родственников выявлены какие-либо аффективные расстройства.

Как правило, для постановки окончательного диагноза пациентке рекомендуют вести дневник самонаблюдения: ежедневно записывать необычные симптомы на протяжении двух менструальных циклов подряд. Затем врач анализирует эти сведения и делает вывод, можно ли считать симптомокомплекс, возникающий регулярно, предменструальным синдромом.

Вести дневник удобно в мобильном приложении: там уже загружен список типичных симптомов, а при необходимости запись можно дополнить текстовой заметкой

Однако предварительный диагноз, как правило, можно поставить сразу — уже во время первого визита к врачу.

Для постановки диагноза «предменструальный синдром» симптомы расстройства должны проявляться ближе к окончанию лютеиновой фазы цикла и полностью исчезать или существенно ослабляться после начала менструации. Кроме того, пациентка должна отмечать у себя по крайней мере пять симптомов из списка, причём обязательно должен быть выражен один симптом из первых четырёх пунктов списка:

1. эмоциональная лабильность (внезапная грусть, слезливость, раздражительность, злобность);
2. постоянная злобность и раздражительность;
3. резко сниженное настроение, ощущение безнадёжности;
4. снижение интереса к обычной деятельности;
5. лёгкая утомляемость или значительное снижение работоспособности;
6. невозможность сосредоточиться;
7. выраженное изменение аппетита;
8. патологическая сонливость или бессонница;
9. соматические симптомы, которые характерны для той или иной формы ПМС (психовегетативной, отёчной, цефалгической, кризовой, атипичной).

Критерии выделения предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) строже, чем критерии ПМС. Хотя в МКБ-10 предменструальное дисфорическое расстройство обозначается тем же кодом (N94.3), что и предменструальный синдром, и считается гинекологическим заболеванием, многие специалисты рассматривают его как психическое расстройство. Поэтому в 2013 году ПМДР было официально включено в диагностическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5), разработанное психиатрами из США.

Критерии выделения ПМДР в DSM-5:

1. Пациентка отмечает у себя не менее пяти симптомов за неделю до начала менструации. Они ослабевают в первые дни месячных и полностью проходят в течение недели после менструации. Такая клиническая картина наблюдается в большинстве менструальных циклов.
2. Среди симптомов, которые замечает у себя женщина (всего не менее пяти признаков), должен присутствовать хотя бы один обязательный симптом расстройства из этого списка: выраженная эмоциональная лабильность (колебания настроения, внезапная грусть, плаксивость, обидчивость); выраженная раздражительность, гнев или конфликтность; угнетённое настроение, чувство безнадёжности, суицидальные мысли; заметная тревога; напряжённость, взвинченность, ощущение, что женщина находится на пределе своих душевных сил; выраженное беспокойство.
3. Среди симптомов, которые замечает у себя женщина (всего не менее пяти признаков), должен присутствовать хотя бы один дополнительный симптом расстройства из этого списка: снижение интереса к обычным занятиям (работе, учёбе, общению с друзьями, хобби); трудности с концентрацией внимания; вялость, быстрая утомляемость, нехватка энергии; выраженное изменение аппетита (переедание или тяга к особой еде, например сладкому или жирному); сонливость или бессонница; субъективное чувство потрясения или потери контроля над жизнью; болезненность или припухлость молочных желёз, головная боль, боли в суставах или мышцах, вздутие живота, увеличение массы тела и другие физические симптомы.
4. Симптомы сильно снижают качество жизни женщины или заметно мешают работе, учёбе, отношениям, социальной активности.
5. Признаки ПМДР самостоятельны и не выступают обострением симптомов другой болезни, например депрессии или панического расстройства (хотя женщина может страдать одновременно от ПМДР и любого другого психического заболевания).
6. Регулярность проявления не менее пяти симптомов расстройства необходимо подтвердить на основании дневника самонаблюдения, который женщине следует вести ежедневно в течение как минимум двух менструальных циклов.
7. Симптомы не вызваны употреблением психоактивных веществ, лекарств или соматических заболеваний.

Лабораторные или инструментальные исследования неинформативны для диагностики предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства, однако могут быть полезны для дифференциальной диагностики ПМС, ПМДР и других патологий. Той же цели служат и осмотр в гинекологическом кресле, а также пальпация молочных желёз, которую врач может провести во время приёма.

Заболевания и состояния с похожими симптомами, от которых надо отличать ПМС и ПМДР:

• депрессия,
• тревожные расстройства,
• мастопатия и другие причины болезненности молочных желёз,
• мигрень,
• гипотиреоз,
• пременопауза.

Главное отличие предменструального синдрома от заболеваний с близкой симптоматикой в том, что признаки ПМС и ПМДР чётко ограничены во времени: появляются во второй фазе менструального цикла и полностью пропадают в первые 3–4 дня после начала месячных, а дальше несколько недель женщину ничего не беспокоит.

Если же подлинная причина неприятных симптомов — какая-либо патология, то по крайней мере несколько из них будут сохраняться на протяжении всего менструального цикла. При этом иногда они становятся сильнее перед месячными и женщина ошибочно принимает их за ПМС или ПМДР.

Лечение предменструального синдрома

В большинстве случаев ПМС не требует специального лечения: симптомы предменструального напряжения проходят самостоятельно сразу после начала или в первые 3–4 дня менструации.

Важно понимать, что признаки ПМС не говорят о болезни репродуктивных органов.

Зачастую врачу бывает достаточно разъяснить пациентке, что предменструальный синдром связан с нормальной функцией яичников, а не с патологией. Женщина перестаёт тревожиться из-за симптомов ПМС, и состояние улучшается.

Что делать при ПМС

В предменструальный период бывает полезно скорректировать образ жизни и пищевые привычки.

Так, по данным одного из исследований, симптомы ПМС могут усиливаться при избыточном употреблении сладкого, фастфуда и кофе. Отказ от этих продуктов или снижение их доли в рационе в период перед месячными улучшает состояние женщины.

Рекомендации по питанию в период перед месячными:

• снизить количество углеводов и сахара в рационе;
• пить меньше чая, молока и других жидкостей;
• употреблять меньше поваренной соли и животных жиров;
• полностью исключить кофе и алкоголь;
• есть больше фруктов и овощей.

Кроме того, для облегчения симптомов ПМС важно по возможности минимизировать стрессы и отвести достаточно времени на сон и отдых в течение дня.

При ПМС умеренная физическая активность помогает нормализовать настроение и уменьшить отёки

Считается, что помочь при ПМС может иглоукалывание. Однако эффективность этого метода под вопросом

К каким врачам обращаться при ПМС

Лечением предменструального синдрома занимается врач-гинеколог. При тяжёлой форме ПМС, предменструальном дисфорическом расстройстве, также может потребоваться помощь других специалистов — психолога или психиатра.

Методы лечения предменструального синдрома

Природа ПМС и ПМДР двойственна: колебания гормонов на протяжении цикла запускают нарушения на уровне головного мозга. Именно поэтому лечение ПМС и ПМДР идёт по двум основным направлениям. Первое — с помощью комбинированных оральных контрацептивов подавить овуляцию, чтобы исключить гормональные колебания в течение цикла. Второе — смягчить реакции со стороны центральной нервной системы. В большинстве случаев наиболее эффективным бывает сочетание медикаментозного лечения и нелекарственных методов (коррекция образа жизни, психотерапия).

Выраженные симптомы ПМС способны облегчать комбинированные оральные контрацептивы с дроспиреноном. Также некоторым женщинам смягчить проявления ПМС помогает установка внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел.

При достаточно тяжёлом течении предменструального синдрома врач может назначить антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Для лечения ПМС используются различные схемы приёма таких препаратов: их могут назначать как на постоянной основе, так и для циклического применения — с середины цикла до начала месячных. Необходимую дозу препарата врач подбирает индивидуально, но обычно она ниже, чем при лечении депрессии. Кроме того, могут назначить и анксиолитические (противотревожные) препараты.

Если предменструальный синдром сопровождается сильными отёками, врач может назначить небольшую дозу мочегонного препарата. Такие лекарства принимают несколько дней для облегчения состояния.

В тяжёлых случаях врач может рассмотреть вопрос о назначении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Такие препараты угнетают функцию яичников, при этом гормональный фон женщины меняется так же, как при менопаузе. Проявления ПМС при этом уменьшаются, но могут появиться симптомы климакса, например приливы, а также снижается плотность костей (может развиться остеопороз). Поэтому такие препараты могут назначить не более чем на 6 месяцев.

От головной боли при цефалгической форме предменструального синдрома могут назначать препараты из группы НПВС — нестероидных противовоспалительных средств.

Также для улучшения самочувствия при ПМС врач может порекомендовать приём препаратов кальция (в том числе в комбинации с витамином D), магния, витамина B6, омега-3.

Облегчить симптомы ПМС могут растительные препараты на основе витекса священного (Vitex agnus-castus)

Помимо медикаментозного лечения, свою эффективность при серьёзных эмоциональных проявлениях ПМС показала когнитивно-поведенческая психотерапия. В рамках этого подхода психолог обучает клиентку замечать повторяющиеся ошибки мышления, которые возникают в связи с определёнными ситуациями, и исправлять их. В результате меняется поведение женщины, она знает, что делать, когда возникают неприятные симптомы, и лучше справляется с дискомфортом, вызванным предменструальным синдромом.

Прогноз и профилактика ПМС

Специфической профилактики развития предменструального симптома не существует.

В случае обычного течения ПМС работают обычные рекомендации по поддержанию здорового образа жизни. Так, улучшить состояние помогают регулярная умеренная физическая нагрузка, здоровый сон, рациональное и сбалансированное питание.

При тяжёлом течении ПМС стоит проконсультироваться с врачом: возможно, потребуется медикаментозное лечение.

Прогноз ПМС благоприятный, если женщина наблюдается у врача и выполняет рекомендации по лечению. Однако после завершения лекарственной терапии неприятные симптомы чаще всего возвращаются. Полностью признаки ПМС исчезают только после прекращения работы яичников, то есть после их хирургического удаления (овариоэктомия) или менопаузы.

Источники

1. Ранта В. Предменструальный синдром (ПМС) / АЛГОМ. 2022.
2. Жиляева Т. В. Предменструальные расстройства настроения: этиология, патогенез, диагностика и лечение (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2015. № 21(4). С. 76–85.
3. Gudipally P. R., Sharma G. K. Premenstrual syndrome / StatPearls. 2022.
4. Mishra S., Harold E., Marwaha R.. Premenstrual dysphoric disorder / StatPearls. 2022.
5. Предменструальный синдром (ПМС). Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) : методические рекомендации. 2018.