Москва
Каталог анализов и услуг

Стенокардия (грудная жаба)

Стенокардия (грудная жаба)
152 972
4.2
Боль в груди, которая возникает при нагрузке и стихает в покое, может быть вызвана стенокардией. Патология указывает на недостаточное кровоснабжение сердца. При подозрении на стенокардию нужно как можно скорее обратиться к врачу и начать лечение.

Определение болезни

Стенокардия (грудная жаба) — это давящая или щемящая боль в области сердца, которая развивается из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце.

Термин «грудная жаба» — старое название стенокардии, которое использовалось в официальных медицинских документах до начала прошлого века. Его происхождение точно неизвестно: одни источники утверждают, что оно появилось из-за временного изменения цвета лица на серо-зелёный, как у земноводных. Другие — что причина в ощущениях: во время приступа стенокардии на груди словно сидит огромная жаба, мешающая дышать.

Синдром может развиваться на фоне стресса или спортивных нагрузок, то есть в ситуациях, когда сердцу нужно больше кислорода. Как правило, приступ длится не более 15 минут, а затем боль уходит.

Приступ

При стенокардии человеку сложно продолжать то, что он делал. Во время приступа появляется потребность замедлить шаг, остановиться или прилечь

Особенность стенокардии в том, что боль почти всегда появляется на фоне нагрузки (физической или эмоциональной) и проходит в покое.

Стенокардия — это одно из проявлений ишемической болезни сердца, патологии, при которой кровоснабжение сердца недостаточно для обеспечения его функции.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) стенокардии присвоен код I20 и подкоды I20.1 («Стенокардия с документально подтверждённым спазмом»), I20.8 («Другие формы стенокардии»), I20.9 («Стенокардия неуточнённая»).

Причины стенокардии

Стенокардия развивается из-за постепенного сужения сосудов, питающих сердечную мышцу. Кровообращение ухудшается, и сердце получает недостаточно кислорода. В спокойном состоянии дефицит питания может быть незаметен. Но при увеличении нагрузки, например во время занятий спортом или при быстрой ходьбе, для нормальной работы сердца требуется больше кислорода и развивается стенокардия.

Сужение сосудов может быть вызвано такими нарушениями, как атеросклероз или спазм сосудов.

Атеросклероз — скопление холестериновых отложений на стенках артерий, которое приводит к хроническому сужению артерий и ухудшению кровообращения.

Факторы развития атеросклероза:

  • повышенное содержание в крови холестерина — жироподобного вещества, которое организм использует для строительства клеточных мембран, синтеза жёлчных кислот, выработки гормонов и витамина D;
  • микротравмы внутренней оболочки сосудов, вызванные повышенным уровнем глюкозы в крови или хроническим воспалением.

При сочетании этих факторов постепенно стенки сосудов начинают обрастать холестериновыми отложениями и проходимость сосудов уменьшается.

Спазм сосудов — сужение сосудов под действием длительного стресса, на фоне переутомления, переохлаждения, колебаний атмосферного давления, курения или злоупотребления спиртными напитками. В более редких случаях спазм сосудов могут вызывать врождённые и генетические нарушения, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотиков.

Этот вид стенокардии развивается вне физической нагрузки и даже может возникать во сне.

Такую разновидность стенокардии называют вазоспастической, или стенокардией Принцметала. Своё название патология получила по имени врача, который впервые описал её.

Атеросклероз

В 95% случаев причиной стенокардии становится атеросклероз — сужение просвета сосудов из-за образования холестериновых бляшек

Есть ряд физиологических и поведенческих факторов, при которых риск стенокардии возрастает.

Факторы риска стенокардии:

  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • артериальная гипертензия (повышенное давление);
  • сахарный диабет (повышенный уровень глюкозы в крови);
  • нарушение свёртываемости крови;
  • длительные инфекционные заболевания;
  • хронические заболевания почек;
  • мужской пол;
  • возраст старше 50 лет;
  • наследственная предрасположенность к заболеваниям сосудов;
  • повышенный уровень стресса;
  • ожирение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • малоподвижный образ жизни;
  • нерациональное питание;
  • переохлаждение;
  • лечение некоторыми препаратами (в том числе от мигрени).

Симптомы стенокардии

Боль в области груди может говорить о множестве патологий — от нарушения кровообращения в сердце до изжоги или защемления нерва. Однако боль при стенокардии имеет ряд специфических симптомов, поэтому, как правило, её нетрудно отличить от боли, вызванной другими причинами.

Что можно отнести к характерным болям при стенокардии

Классический приступ стенокардии имеет набор характерных признаков.

Признаки стенокардии:

  • давящая или щемящая боль в груди возникает на фоне физических нагрузок или переживаний;
  • боль отдаёт в руку, шею, челюсть, плечо или лопатку;
  • боль заставляет остановиться и перевести дух;
  • приступ проходит в покое и на фоне приёма нитроглицерина;
  • длительность приступа обычно не превышает 15 минут.

Как правило, боль развивается постепенно и нарастает, если не сбавить напряжение. Например, не замедлить шаг или не выйти из комнаты, где громко спорят люди.

Иногда боль при стенокардии стихает при продолжающейся нагрузке, когда сердце адаптируется к новому ритму. Это явление называют «синдром разминки».

У некоторых людей стенокардия может иметь смазанное течение — в этом случае заболевание проявляется только одним или двумя из перечисленных признаков.

Жжение

Вместо боли стенокардия может проявляться чувством жжения, тяжести или распирания в области груди

Есть ряд дополнительных симптомов, которые могут сопровождать стенокардию.

Другие симптомы стенокардии:

  • головокружение,
  • повышенная утомляемость,
  • тошнота,
  • одышка,
  • повышенное потоотделение.

Боль при стенокардии сжимающая или давящая. Кратковременная колющая, режущая или пульсирующая точечная боль к стенокардии не относится.

Вдох

Для стенокардии нехарактерна боль, которая усиливается при вдохе или пальпации

Без лечения стенокардия прогрессирует. Со временем приступы возникают даже при незначительной нагрузке: человеку доставляет дискомфорт медленная ходьба или простые домашние дела.

В каких случаях нужно обращаться к врачу

При подозрении на стенокардию — если приступ развился впервые — нужно как можно скорее обратиться к врачу. Он проведёт обследование, выявит причину и назначит лечение.

Пациентам, которые уже наблюдаются у кардиолога по поводу стенокардии, необходимо вызвать скорую помощь, если характер боли изменился. Например, приступ длится дольше или болевой синдром выражен сильнее, чем обычно.

Необычно болезненный или длительный приступ стенокардии может говорить о развитии опасных форм ишемии сердца.

Что делать в случае приступа стенокардии или инфаркта миокарда

Длительное (более 30 минут) нарушение кровообращения в сердце приводит к дистрофии или отмиранию тканей. Поэтому, если боль в груди появилась впервые и не проходит в течение нескольких минут на фоне отдыха, нужно вызвать скорую помощь.

Действия в ожидании врача:

  • свести к минимуму физическую и эмоциональную нагрузку;
  • открыть окно;
  • принять удобное положение;
  • снять или расстегнуть тесную одежду;
  • принять таблетку нитроглицерина;
  • если боль не исчезла через 10 минут, принять таблетку аспирина.

Виды и стадии развития стенокардии

Есть три разновидности стенокардии: стабильная, нестабильная, вазоспастическая. Они отличаются природой, характером течения и рисками осложнений.

Стабильная стенокардия — наиболее частая разновидность. Как правило, она сопровождается классическим набором симптомов (боль тупая, развивается на фоне нагрузки, а в покое стихает). При стабильной стенокардии признаки всегда одинаковые: характер боли один и тот же, а длительность приступа не увеличивается. Стабильная стенокардия возникает из-за бляшки, образовавшейся на питающей сердце артерии.

Выделяют четыре стадии стабильной стенокардии. Они определяются степенью перекрытия артерии и выраженностью синдрома.

Стадии стабильной стенокардии:

  • 1-я стадия: человек хорошо переносит привычные нагрузки (например, тренировку в зале или подъём по лестнице до определённого этажа), но, если нагрузка увеличивается, это провоцирует приступ;
  • 2-я стадия: симптомы начинают возникать на фоне привычной физической нагрузки;
  • 3-я стадия: физическая активность значительно снижается: болевые ощущения могут развиваться даже при медленной ходьбе или во время самых простых домашних дел;
  • 4-я стадия: приступы развиваются в покое, а при лёгкой нагрузке — усиливаются.

Нестабильная (рефракторная) стенокардия может возникать как осложнение стабильной или внезапно, без каких-либо предпосылок. Она развивается из-за разрыва бляшки и образования тромба. При этой разновидности стенокардии не помогают отдых или приём нитроглицерина.

Нестабильная стенокардия требует немедленной медицинской помощи.

Вазоспастическая стенокардия (её также называют «стенокардия Принцме́тала», или «вариантная стенокардия») — очень редкая разновидность. Она не связана с образованием бляшек или тромбов и возникает на фоне спазма артерии, питающей сердце. Спазм артерии может развиваться под воздействием стресса, некоторых лекарственных препаратов или при сильном переохлаждении. Вазоспастическая стенокардия развивается вне физических нагрузок.

По развитию симптомов различают типичную и атипичную стенокардию. При типичной стенокардии присутствуют все основные симптомы: давящая боль возникает на фоне физической нагрузки и стихает во время отдыха, как правило в течение 15 минут. При атипичной стенокардии какого-то из перечисленных признаков может не быть — например, боль не проходит на фоне отдыха.

Диагностика стенокардии

При подозрении на стенокардию нужно обратиться к терапевту или кардиологу — врачу, который отвечает за здоровье сердца и сосудов. При необходимости он направит пациента к другим профильным специалистам: неврологу, нефрологу, эндокринологу.

Диагностика при стенокардии начинается со сбора жалоб. Также врач узнаёт у пациента, страдает ли он хроническими заболеваниями (например, сахарным диабетом или почечной недостаточностью). Важный этап — анализ информации о заболеваниях в семье. Например, если кто-то из близких родственников страдает сердечно-сосудистыми патологиями или сахарным диабетом, пациент очевидно имеет более высокий риск развития стенокардии.

Далее переходят к осмотру. Врач оценивает конституцию пациента, замеряет объём талии, давление и пульс — эти показатели позволяют сделать первичные заключения о состоянии сердечно-сосудистой системы. Причиной боли в груди могут быть патологии, не связанные с нарушением работы сердца, например межрёберная невралгия или эзофагеальный рефлюкс. Врач проводит ряд тестов, чтобы исключить их.

По результатам осмотра назначаются лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные исследования

В первую очередь лабораторные исследования назначают, чтобы оценить качество жирового обмена. Его нарушение приводит к атеросклерозу — образованию холестериновых бляшек на стенках артерий.

Холестерин общий (венозная кровь)
Вен. кровь (+260 ₽) 39 1 день
39 бонусов
390 ₽
В корзину
1 день
Вен. кровь 260 ₽
390 ₽
В корзину
Вредный и полезный холестерин
Вен. кровь (+260 ₽) 81 1 день
81 бонус
810 ₽
В корзину
1 день
Вен. кровь 260 ₽
810 ₽
В корзину
Липидный комплекс диагностика атеросклероза Липидный комплекс (липидограмма)
Вен. кровь (+260 ₽) 179 1 день
179 бонусов
1 790 ₽
В корзину
1 день
Вен. кровь 260 ₽
1 790 ₽
В корзину
Сердце и сосуды
Вен. кровь (+260 ₽) 1 день
390 ₽
В корзину
1 день
Вен. кровь 260 ₽
390 ₽
В корзину

Также назначаются анализы, которые позволяют оценить состояние почек, проверить организм на предмет сахарного диабета и других патологий.

773 бонуса
7 730 ₽
В корзину
1 день
Вен. кровь 260 ₽
7 730 ₽
В корзину
Мониторинг сахарного диабета
Вен. кровь (+260 ₽) 525 1 день
525 бонусов
5 250 ₽
В корзину
1 день
Вен. кровь 260 ₽
5 250 ₽
В корзину

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики назначают, чтобы оценить состояние сердца, сосудов и органов, которые тесно связаны с работой сердечно-сосудистой системы.

Электрокардиограмма (ЭКГ), проводимая вне приступа, не диагностирует стенокардию, но позволяет оценить работу сердца (нарушения ритма, увеличение отделов) и выявить перенесённый инфаркт миокарда.

Диагностировать стенокардию помогает ЭКГ с нагрузкой: исследование проводят во время или после того, как пациент позанимался на беговой дорожке или велотренажёре. ЭхоКГ можно проводить по такому же принципу, после занятий на тренажёре. Нагрузка при исследованиях сердца имитирует ситуации, в которых может развиваться стенокардия.

По возможности проводят холтеровское (суточное) мониторирование — пациенту на 24 часа устанавливают датчики и миниатюрный аппарат ЭКГ. Точность исследования обусловлена тем, что человек в течение суток занимается своими обычными делами и показания снимаются в разных условиях: в покое, при физической нагрузке, во сне.

Холтер

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить особенности работы сердца в покое и при нагрузке

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) используется, чтобы оценить структуру органа, обнаружить изменения в его тканях и отделах.

Дифференциальная диагностика

Боль за грудиной может быть вызвана патологиями, не связанными с сердечно-сосудистой системой. Например, эзофагеальным рефлюксом (заболеванием желудка, которое провоцирует изжогу) или неврологическими причинами. Также боль может быть вызвана кардиологической патологией, не связанной с нарушением кровообращения, например воспалением сердечной мышцы.

Чтобы определить, что симптом спровоцирован именно стенокардией, обращают внимание на ряд характерных особенностей.

Отличие стенокардии от других патологий:

  • боль начинается и усиливается во время физической нагрузки или в ситуациях, когда потребность сердца в кислороде возрастает (например, при сильном стрессе, когда пульс учащается);
  • боль отдаёт в левую руку, шею, челюсть или лопатку;
  • приступ длится до 15 минут;
  • боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.

Если боль проявляется иначе (например, начинается в покое, длится несколько часов или усиливается при пальпации грудной клетки), то, скорее всего, она не вызвана стенокардией.

Заболевания, которые могут вызывать боль в груди:

  • со стороны ЖКТ: гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь;
  • со стороны лёгких: пневмоторакс (скопление воздуха в оболочке лёгких); пневмония, лёгочная эмболия (закупорка лёгочной артерии), плеврит (воспаление тонкой оболочки лёгких);
  • со стороны опорно-двигательного аппарата: травмы рёбер, мышечный спазм;
  • со стороны психики: панические атаки, тревожность.

Лечение стенокардии

Несмотря на то что приступы стенокардии проходят самостоятельно или после приёма лекарства, патологию нельзя оставлять без внимания. Процессы, вызывающие стенокардию (как правило, это атеросклероз — сужение артерий из-за холестериновых отложений), со временем прогрессируют и могут приводить к жизнеугрожающим осложнениям.

Основные цели лечения стенокардии:

  • сократить частоту и интенсивность приступов боли;
  • замедлить атеросклеротические изменения сосудов;
  • снизить риск сердечно-сосудистых осложнений: острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности.

Для лечения стенокардии применяют немедикаментозные, лекарственные и хирургические методы.

Немедикаментозное лечение

На состояние сердечно-сосудистой системы большое влияние оказывает образ жизни. От того, как человек ест, спит и двигается, во многом зависит его физическая форма, состояние сосудов и обменные процессы. Коррекция образа жизни предполагает пересмотр питания, восстановление нормальной физической активности, налаживание сна и работу с эмоциональным напряжением.

Бег

Пересмотреть образ жизни важно даже тем пациентам, которые проходят медикаментозное или хирургическое лечение

Работа с питанием направлена на нормализацию жирового обмена, укрепление сосудов и поддержание здорового веса.

При заболеваниях сосудов рекомендуется есть больше свежих овощей и фруктов (рекомендованная норма — 300–400 г в сутки). Они способствуют ускорению обмена веществ и содержат микроэлементы, необходимые для здоровья сердца и сосудов (кальций, калий).

Рыба (не реже двух раз в неделю), орехи, растительные масла содержат полезные жиры и также необходимы для укрепления сосудов.

Молочные продукты малой жирности содержат магний — этот макроэлемент стабилизирует работу сердца.

При повышенном холестерине лучше сократить употребление животных жиров (в том числе исключить жирное мясо).

Рекомендуется сократить употребление продуктов, способствующих набору веса (сахар, выпечка).

Физическая активность должна быть регулярной и неизнуряющей. Регулярная зарядка по утрам, ежедневные прогулки с постепенным увеличением количества шагов в день и темпа ходьбы помогают мягко тренировать сердце и сосуды, чтобы они были в хорошей форме. Информация о рекомендуемом времени занятий разная. Одни специалисты считают, что здоровый минимум для кардионагрузок — это 30–40 минут три раза в неделю. Другие рекомендуют ходить или заниматься хотя бы по полчаса в день.

Прогулка

Чтобы прогулка принесла максимум пользы для сосудов, рекомендуется идти без остановок 30–40 минут

Отказ от курения и спиртных напитков — это важный шаг в лечении сердечно-сосудистых патологий. Эти зависимости провоцируют спазмы, ухудшают качество сосудистой ткани, ускоряют рост атеросклеротических бляшек и делают кровь более густой и вязкой, затрудняя работу сердца и повышая риск опасных сосудистых осложнений.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение стенокардии направлено на снятие болевого синдрома, профилактику новых приступов в будущем, замедление развития сосудистых патологий, которые её провоцируют, а также на снижение вероятности развития опасных сердечно-сосудистых осложнений.

Чтобы снять острый симптом стенокардии, используют лекарства, которые снижают потребность сердечной мышцы в кислороде или увеличивают пропускную способность сосудов. Действие первой группы препаратов заключается замедлении пульса, а действие второй — в расширении сосудов за счёт расслабления гладкой мускулатуры.

Вне приступа терапия направлена на нормализацию тонуса артерий, питающих сердце.

Наряду с лекарствами для купирования и профилактики приступов стенокардии применяют препараты, снижающие уровень холестерина в крови и замедляющие развитие атеросклероза. Эта мера позволяет значительно уменьшить вероятность опасных сердечно-сосудистых осложнений.

Лекарственная терапия направлена на снижение уровня холестерина, нормализацию артериального давления и снижение вязкости крови (это необходимо, если есть риск тромбообразования). Также могут быть назначены кардиопротекторы (лекарства для защиты сердечной мышцы), но польза от их применения требует дальнейшего исследования.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение не помогает и риск сердечно-сосудистых осложнений слишком высок, врач может принять решение о хирургическом лечении — реваскуляризации сосудов. Это операция по возобновлению кровоснабжения в артериях, питающих сердечную мышцу.

Методы реваскуляризации артерий:

  • баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий,
  • коронарное шунтирование.

Стентирование (расширение участка сосуда при помощи каркаса из металлической сетки) или шунтирование (обход поражённой части аорты при помощи сосудистого трансплантата — шунта).

Стентирование позволяет наладить кровоток в существующей артерии. Оно проводится в сочетании с баллонной ангиопластикой.

Шунтирование проводят, если восстановить кровоток в повреждённой артерии невозможно. Для этого в обход закупоренного участка артерии устанавливают дополнительный сосуд, который позволяет наладить питание тканей. Шунт формируют из собственных сосудов пациента (как правило, это небольшой участок грудной или лучевой артерии Лучевая артерияАртерия, расположенная в предплечье. или вены ноги).

Шунтирование

Коронарное шунтирование позволяет проложить обходной путь для кровотока в месте, где проходимость артерии нарушена

Врач принимает решение о методе лечения исходя их анатомических особенностей поражённых артерий, величины повреждения сосудов, общего состояния пациента.

Осложнения стенокардии

Если не лечить заболевание, вызвавшее стенокардию (в большинстве случаев это атеросклероз), это может привести к опасным, в том числе жизнеугрожающим последствиям. Со временем стабильная стенокардия (кислородное голодание возникает только во время повышенных нагрузок) может перерасти в нестабильную (кислородное голодание возникает без связи с нагрузкой). Это опасное состояние, которое может спровоцировать инфаркт — отмирание клеток сердечной мышцы на фоне недостаточного кровоснабжения.

Также длительная стенокардия способствует развитию сердечной аритмии (нарушению ритма сердцебиения) и хронической сердечной недостаточности (патологии, при которой сердце не может перегонять необходимый объём крови).

Прогноз

На прогноз стенокардии влияет множество факторов: от образа жизни и получаемого лечения до генетической предрасположенности, веса, пола и возраста. Например, вероятность развития осложнений у мужчин выше, чем у женщин, и постепенно возрастает с возрастом.

У людей с атеросклерозом, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек риск летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений превышает 15%.

Если человек наблюдается у врача и получает адекватное лечение, прогноз благоприятный.

Профилактика

Чтобы снизить риск нежелательных последствий при стенокардии, важно соблюдать рекомендации врача в отношении лечения и образа жизни.

Меры профилактики сердечно-сосудистых осложнений при стенокардии:

  • своевременное лечение заболевания, вызывающего стенокардию: даже если приступы стенокардии беспокоят пациента изредка, необходима поддерживающая терапия, которая позволит избежать опасных осложнений;
  • коррекция образа жизни — в первую очередь контроль веса, физическая активность, отказ от вредных привычек, здоровое питание;
  • регулярное посещение кардиолога или терапевта: так как большинство патологий, вызывающих стенокардию, со временем прогрессируют, пациентам необходимо наблюдение.

Чтобы снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, пациентам со стенокардией рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа.

Что нужно делать, чтобы стенокардия не появилась

Чтобы стенокардия не появилась, нужно заботиться о здоровье сердечно-сосудистой системы: поддерживать здоровый вес, следить за питанием. Так как в большинстве случаев стенокардия возникает при атеросклерозе (сужении сосудов из-за холестериновых отложений), рекомендуется регулярно проверять уровень холестерина в крови. Периодичность анализов определяет врач, основываясь на таких факторах, как состояние здоровья, семейный анамнез, влияние среды.

Источники

  1. Sweis R. N., Jivan A. Angina Pectoris / MSD Manuals. 2022.
  2. Hermiz Ch., Sedhai Y. R. Angina / StatPearls. 2021.
  3. Sweis R. N., Jivan A. Стенокардия / MSD Manuals. 2022.
  4. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». 2020.
  5. Стабильная ишемическая болезнь сердца : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.

Частые вопросы

Стенокардия — это давящая или щемящая боль в области сердца, которая развивается из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы в ситуациях, когда сердцу нужно больше кислорода: при физических нагрузках, во время стресса. Как правило, приступ длится не более 15 минут, боль стихает на фоне отдыха.
Стенокардия — это симптом, указывающий на то, что питающие сердце сосуды работают некорректно и к сердцу поступает недостаточно кислорода. Вылечить это состояние невозможно, однако это не значит, что терапия не требуется. Без лечения патология может привести к инфаркту миокарда (отмиранию клеток сердечной мышцы на фоне кислородного голодания) и другим опасным осложнениям.
Информацию проверил
врач-эксперт
Екатерина Кашух
Екатерина Кашух
Врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Оцените статью:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Не нашли ответ на свой вопрос? Напишите нам — мы постараемся дополнить статью или передадим вопрос врачу-консультанту. Это бесплатно.
Отправляя заявку, вы принимаете условия Соглашения и Политики ОПД и Правил «Гемотест Бонус»
ВАЖНО
Информация из данного раздела не может служить достаточным основанием для постановки диагноза или назначения лечения. Решение об этом должен принимать врач на основании всех имеющихся у него данных.

Вам может быть интересно

Вам телеграм. Telegram-канал,
которому, на наш взгляд,
можно доверять
Не нашли что искали?
Напишите нам,
и мы постараемся вам помочь
Оставить вопрос
Гемотест
К началу страницы