Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала: общие сведения

Стеноз позвоночного канала — сужение пространства внутри позвоночника, где расположен спинной мозг и отходящие от него пучки нервов (нервные корешки). Если места для них становится недостаточно, они сдавливаются, а у человека возникает боль, онемение, слабость в руках или ногах. Ходить и выполнять привычные движения становится очень трудно.

Позвоночник состоит из отдельных костей — позвонков, расположенных друг над другом. В каждом из них есть вертикальное отверстие. Вместе эти отверстия образуют позвоночный канал, который защищает спинной мозг и нервные корешки от повреждений.

Отверстия всех позвонков, расположенных друг над другом, вместе образуют позвоночный канал

Спинной мозг проходит не по всей длине позвоночника: на уровне первого поясничного позвонка он заканчивается, а ниже располагается пучок нервных корешков

Через боковые отверстия между позвонками выходят нервы, которые идут от спинного мозга к мышцам, коже и внутренним органам

Последствия стеноза зависят от того, где именно возникло сужение. Чаще всего оно развивается в поясничном и шейном отделе. В большинстве случаев позвоночный канал сужается постепенно, с возрастом.

Однако иногда он изначально более узкий, чем у большинства людей, — в таком случае при присоединении даже лёгких дегенеративных изменений симптомы могут появиться в молодом возрасте.

Сужаться может как сам канал, так и межпозвонковые отверстия, через которые выходят нервы.

При стенозе позвоночного канала пространство для спинного мозга (а в поясничном отделе — для нервных корешков) уменьшается, что может приводить к их сдавлению

Другое название стеноза позвоночного канала — «спинальный стеноз». Иногда его называют стенозом позвоночника — такая формулировка менее точная.

Причины стеноза позвоночного канала

Чаще всего позвоночный канал сужается из-за возрастных изменений костей, межпозвонковых дисков, суставов и связок. Обычно сочетается сразу несколько процессов: например, диск выпячивается в сторону канала, а связки утолщаются и дополнительно уменьшают пространство для нервов. Реже причиной становятся травмы или врождённые особенности строения позвоночника.

Возрастные изменения и заболевания позвоночника

Между позвонками находятся межпозвонковые диски — упругие прослойки, которые смягчают нагрузку при движении. С возрастом они становятся менее эластичными, а их высота уменьшается. Из-за этого боковые отверстия между позвонками, через которые выходят спинномозговые корешки, могут сужаться.

Кроме того, часть диска может выпячиваться за его обычные границы в сторону позвоночного канала, образуя протрузию или грыжу. Если выпячивание существенное, оно может значительно сужать позвоночный канал, сдавливать спинной мозг или его корешки в поясничном отделе и вызывать боль и другие симптомы.

Возрастные изменения могут затрагивать и небольшие суставы, которые соединяют друг с другом позвонки (такие суставы называют фасеточными). При артрозе хрящ таких суставов постепенно повреждается, а по краям суставных поверхностей могут появляться костные разрастания — остеофиты. Это также может приводить к сужению позвоночного канала.

Ещё одна частая причина спинального стеноза — утолщение связки, которая соединяет соседние позвонки и расположена непосредственно позади позвоночного канала. С возрастом она может становиться менее эластичной и утолщаться, из-за чего пространство внутри позвоночного канала уменьшается.

Другая возможная причина стеноза — смещение одного позвонка относительно другого, или спондилолистез. При этом меняется форма и диаметр позвоночного канала.

Травмы, инфекции и другие факторы риска

Иногда спинальный стеноз возникает после травмы позвоночника. Например, при переломе фрагмент позвонка может сместиться внутрь канала, сдавливая спинной мозг (тогда требуется экстренное оперативное лечение) или корешки поясничного отдела.

Реже причиной сужения позвоночного канала становятся опухоли, которые растут в позвоночном канале или распространяются в него из соседних тканей.

Иногда стеноз позвоночного канала развивается из-за воспаления или инфекции в позвоночнике, например при спондилодисците (воспалении позвонка и межпозвоночного диска) или эпидуральном абсцессе (скоплении гноя в спинномозговом канале между его костными стенками и спинным мозгом).

Врождённые особенности

У некоторых людей позвоночный канал узкий с рождения из-за особенностей формирования позвонков или общей комплекции. В детстве и юности это может никак не проявляться, но даже небольшое выпячивание диска или утолщение связок, которое нарастает с возрастом, способно заметно сузить канал и привести к повышению давления в эпидуральном пространстве, из-за чего страдает спинной мозг.

У людей с врождённым малым диаметром позвоночного канала боли в спине и другие характерные симптомы спинального стеноза могут появиться уже в молодом возрасте

Виды стеноза позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала различают по происхождению, расположению и выраженности сужения. Эти характеристики помогают врачу описать изменения в позвоночнике и определить, какие нервные структуры могут страдать.

По происхождению спинальный стеноз бывает врождённым (первичным) и приобретённым (вторичным). В первом случае канал узкий из-за особенностей строения позвонков, во втором — сужается в течение жизни. Если к врождённой особенности присоединяются приобретённые изменения, например грыжа диска или костные разрастания, стеноз называют сочетанным. Бывает и полифакторный стеноз. В этом случае к сужению приводят сразу несколько причин — например, выпячивание диска, разрастание костной ткани и утолщение связок.

В зависимости от отдела позвоночника выделяют шейный, грудной и поясничный стеноз. При этом врач уточняет не только отдел, но и конкретный участок — уровень, на котором расположено сужение. Например, L4—L5 обозначает участок между четвёртым и пятым поясничным позвонком, а L5—S1 — между пятым поясничным позвонком и крестцом.

Позвонки обозначают латинской буквой и цифрой: буква указывает на отдел позвоночника, а цифра — на номер позвонка, считая сверху вниз

Сужаться может как центральная часть канала, так и пространство, через которое проходит отдельный нервный корешок.

По выраженности сужения различают относительный и абсолютный стеноз. Эти термины обозначают размеры канала: при относительном стенозе сужение незначительное, при абсолютном — более выраженное.

Симптомы стеноза позвоночного канала

Симптомы стеноза зависят от того, какой именно участок позвоночного канала сужен и какие нервные структуры он затрагивает. У одних людей появляется боль и покалывание в ногах при ходьбе, у других — онемение пальцев рук, неловкость движений.

Если стеноз позвоночного канала вызван возрастными изменениями, симптомы обычно развиваются постепенно. При травмах, опухолях или инфекциях симптомы появляются быстрее и нарастают в течение нескольких дней или недель.

Симптомы поясничного стеноза

При спинальном стенозе в поясничном отделе боль может ощущаться в пояснице, ягодицах или ногах. Она бывает ноющей, жгучей или простреливающей, иногда сопровождается онемением, покалыванием и чувством тяжести. Симптомы могут появиться только в одной ноге, но чаще сразу в обеих, причём не обязательно одинаково сильно. Сама поясница при этом иногда почти не болит.

Характерное проявление поясничного спинального стеноза — нейрогенная перемежающаяся хромота. Так называют состояние, при котором во время ходьбы или в положении стоя появляется или усиливается боль, тяжесть, онемение, слабость в ногах. Человеку приходится останавливаться, присаживаться или наклоняться вперёд, чтобы стало легче.

При наклоне вперёд пространство внутри позвоночного канала немного увеличивается, а давление на нервные структуры уменьшается. Поэтому некоторым людям легче идти, опираясь на тележку в магазине, чем просто стоять или ходить с выпрямленной спиной.

Если работа нервных корешков нарушена существенно, может появиться слабость в ногах, а со временем они могут заметно похудеть за счёт снижения мышечной массы.

Симптомы шейного и грудного стеноза

При стенозе позвоночного канала в шейном отделе может появиться боль в шее, онемение, покалывание и слабость в плече, руках или пальцах. Человеку сложнее застёгивать пуговицы, писать от руки, открывать дверь ключом и выполнять другие мелкие движения. Предметы могут выскальзывать из пальцев, а привычные действия — требовать больше времени и внимания.

Если сужение затрагивает спинной мозг, симптомы могут возникать не только в руках, но и в ногах. Человек замечает, что походка изменилась, приходится чаще смотреть под ноги или держаться за перила.

Выраженной боли в шее при стенозе может не быть.

При стенозе позвоночного канала в грудном отделе возможна боль и онемение в средней части спины. Если страдает спинной мозг, может появляться слабость и скованность в ногах, нарушения чувствительности, тазовые нарушения.

Осложнения стеноза позвоночного канала

При выраженном или длительном сдавлении работа нервных корешков и спинного мозга может нарушаться, а некоторые изменения — становиться необратимыми. В таком случае даже после устранения сужения чувствительность и сила мышц не всегда восстанавливаются.

Из-за значительного спинального стеноза человек может полностью потерять чувствительность в руках или ногах, перестать контролировать мочеиспускание или дефекацию.

Симптомы, при которых нужна неотложная помощь:

• затруднение мочеиспускания, невозможность помочиться или определить, наполнен ли мочевой пузырь;
• впервые возникшее недержание мочи или кала;
• онемение промежности, области половых органов, заднего прохода;
• быстро нарастающая слабость в руках или ногах;
• внезапно появившееся затруднение при ходьбе.

Диагностика стеноза позвоночного канала

При боли в спине или шее, онемении и слабости в руках или ногах следует обратиться к неврологу.

На приёме врач спросит, как давно появились симптомы, где ощущается боль и куда она отдаёт, есть ли онемение или слабость. Важно рассказать, как самочувствие меняется при ходьбе, наклонах и в покое. Например, необходимость присесть или наклониться вперёд, чтобы уменьшить боль в ногах, может указывать на поясничный стеноз.

Ещё врач уточнит, нет ли недержания, сохранена ли чувствительность в промежности, а также узнает о перенесённых травмах и операциях, хронических заболеваниях, проверит силу мышц, чувствительность и рефлексы, оценит походку и равновесие.

Инструментальные исследования

Основной метод обследования при подозрении на спинальный стеноз — магнитно-резонансная томография (МРТ). На изображении видно позвоночный канал, межпозвонковые диски, связки, спинной мозг и нервные корешки. Исследование помогает определить, где расположен суженный участок, измерить его диаметр, выяснить, чем вызвано сужение и есть ли признаки сдавления нервных структур.

Компьютерную томографию (КТ) могут назначить, если нужно подробнее рассмотреть изменения костной ткани, например разрастания в суставах или деформацию позвонков.

Рентгенография помогает увидеть положение позвонков, их смещение, деформации позвоночника. Спинной мозг и нервные корешки на рентгеновском снимке не видны.

Если причина онемения или слабости остаётся неясной или нужно оценить периферический компонент дисфункции, врач может назначить электронейромиографию (ЭНМГ). Исследование позволяет оценить проведение сигналов по нервам и электрическую активность мышц. Оно помогает отличить поражение нервных корешков от повреждения периферических нервов, например при полинейропатии.

Лабораторные исследования

Анализа, который бы подтвердил стеноз позвоночного канала, не существует. Однако врач может назначить исследования, если нужно подтвердить или исключить другую возможную причину симптомов.

Например, при подозрении на инфекцию или воспалительное заболевание может потребоваться общий анализ крови, определение С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Анализ мочи помогает исключить заболевания почек, при которых тоже может сильно болеть нижняя часть спины.

Лечение стеноза позвоночного канала

Лечение спинального стеноза зависит от того, насколько сильно это состояние влияет на самочувствие и работу нервных структур.

Если сужение обнаружили случайно, оно не доставляет беспокойства, врач может рекомендовать наблюдение: он объяснит, за какими изменениями самочувствия нужно следить и когда прийти на повторный осмотр.

Консервативное лечение

Если стеноз доставляет дискомфорт, но при этом нет нарастающей слабости мышц и других признаков опасного сдавления спинного мозга, лечение обычно начинают с консервативных методов. Они не устраняют сужение позвоночного канала, но помогают уменьшить боль и сохранить подвижность позвоночника.

Чтобы облегчить боль, врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты. Чтобы не нагружать желудок, почки и сердечно-сосудистую систему, их обычно применяют в минимально эффективной дозе, коротким курсом. Постоянно принимать обезболивающие без контроля врача опасно.

Важная часть терапии — лечебная физкультура. Упражнения помогают укрепить мышцы, поддержать подвижность суставов и постепенно повысить общую выносливость.

Если даже при минимальной активности, например при ходьбе, симптомы усиливаются, следует попросить врача подобрать другие виды занятий. Полностью отказываться от движения в большинстве случаев не нужно: без нагрузки мышцы слабеют, а это может усилить боль, ухудшить подвижность и сильно снизить качество жизни.

Также по показаниям могут назначаться противоотёчные препараты, активаторы периферического кровоснабжения, витамины группы В, препараты для восстановления миелиновой оболочки.

При поясничном спинальном стенозе некоторым людям легче заниматься на велотренажёре или в воде, чем долго ходить

Местные инъекции

Если боль сильная и не проходит на фоне приёма лекарств, врач может предложить введение местного обезболивающего и противовоспалительного препарата в эпицентр боли. Такая процедура называется лечебной блокадой.

Блокада не расширяет суженный спинномозговой канал и не восстанавливает повреждённые нервы, но может временно уменьшить боль

Хирургическое лечение

Если боль и ограничения при ходьбе существенно мешают повседневной жизни, а консервативное лечение не даёт облегчения, врач может предложить операцию. Она нужна для того, чтобы освободить сдавленный участок спинного мозга или нервных корешков. Для этого удаляют часть костной ткани, утолщённой связки или выпячивающегося диска, чтобы увеличить пространство для нервных структур.

Операция может понадобиться, даже если боль терпимая: необходимость вмешательства оценивают по результатам исследований и риску дальнейшего повреждения структур нервной системы.

Некоторые виды операций можно выполнить эндоскопически — через небольшие разрезы. Такие процедуры менее травматичные, а восстановление после них проходит быстрее. Но иногда этого недостаточно — может требоваться более обширная операция с большим разрезом.

Восстановление после операции

После операции физическую активность обычно возобновляют постепенно: сначала человек встаёт, начинает понемногу ходить, затем подключает специальные упражнения лечебной физкультуры.

К работе, вождению и занятиям спортом обычно удаётся вернуться не раньше чем через несколько недель или месяцев: сроки зависят от вида операции и от того, как проходит восстановление.

Если нервные структуры долго находились под давлением, то симптомы — боль, онемение, слабость мышц — могут частично сохраниться даже после хирургического лечения. При этом оно помогает предотвратить дальнейшее повреждение структур нервной системы.

Прогноз и профилактика

Полностью предотвратить спинальный стеноз невозможно. Чтобы снизить риски, рекомендуется больше двигаться, следить за весом. Это поможет уменьшить нагрузку на позвоночник, поддерживать силу мышц и подвижность суставов, а также замедлить дегенеративные изменения, которые приводят к сужению позвоночного канала.

При уже выявленном спинальном стенозе также полезно поддерживать физическую активность, но упражнения следует согласовать с врачом.

Правильно подобранное лечение обычно помогает облегчить состояние, уменьшить боль и вернуть подвижность, а также сохранить или улучшить функцию нервов. Однако, если сдавление нервных структур было сильным и сохранялось долгое время, симптомы могут не пройти полностью даже после операции.

Источники

1. Дегенеративные заболевания позвоночника : клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. 2024.
2. Диагностика и лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне : клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. 2015.
3. Katz J. N., Zimmerman Z. E., Mass H., et al. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review // JAMA. 2022. Vol. 327(17). P. 1688–1699. doi:10.1001/jama.2022.5921
4. Kreiner D. S., Shaffer W. O., Baisden J. L., et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update) // The Spine Journal. 2013. Vol. 13(7). P. 734–743. doi:10.1016/j.spinee.2012.11.059