Свищ прямой кишки

Что такое прямая кишка

Прямая кишка — это отдел толстой кишки протяжённостью 15–18 см, расположенный в полости малого таза. У женщин прямая кишка прилегает к матке и стенке влагалища, у мужчин — к мочевому пузырю и предстательной железе.

Стенки прямой кишки состоят из трёх слоёв.

Внутренний слой — слизистая оболочка. Она собирается в многочисленные продольные складки, которые легко разглаживаются при растягивании стенки кишки каловыми массами. В самой нижней части прямой кишки расположены постоянные продольные складки. В углублениях между ними — анальных пазухах, или криптах, — скапливается слизь, которая помогает калу проходить через узкий анальный канал.

Средний слой — подслизистый — также образует многочисленные складки, пронизанные сосудами и нервами.

Наружный слой — мышечная оболочка — состоит из круговых и продольных мышц.

Прямая кишка — конечная часть пищеварительного тракта

Что такое свищ прямой кишки

Свищ прямой кишки (параректальный, или прямокишечный, свищ) — это одна из форм хронического парапроктита, при которой между прямой кишкой и кожей в области ануса или промежности образуется сквозной канал (фистула).

Наружное отверстие фистулы обычно расположено на коже промежности, рядом с анусом

По статистике, из 100 тыс. мужчин свищи прямой кишки обнаруживаются у 12–13, а из 100 тыс. женщин — у 5–6. Средний возраст пациентов с таким диагнозом — 38–39 лет.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) параректальному свищу присвоен код K60.4.

Причины свищей прямой кишки

Основная причина параректальных свищей — продолжительное воспаление в анальных криптах (складках слизистой оболочки прямой кишки).

В 95% случаев такое хроническое воспаление развивается при парапроктите.

Основные причины параректальных свищей:

• парапроктит — воспалительное заболевание, при котором происходит образование абсцесса (накопление гноя) в тканях, окружающих прямую кишку;
• хронические воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, дивертикулит;
• тяжёлые инфекции — ВИЧ, сифилис;
• родовые травмы (затяжные роды, разрыв родовых путей, тазовое предлежание плода);
• удаление части прямой кишки в рамках лечения другого заболевания;
• рак прямой кишки.

Виды свищей прямой кишки

Единой классификации параректальных свищей пока нет. На практике принято выделять полные и неполные свищи. В первом случае у свища (фистулы) чётко определяются и наружное, и внутреннее отверстие. Во втором — у фистулы обнаруживается только внутреннее отверстие.

При этом многие исследователи полагают, что неполная фистула — это лишь временный этап: рано или поздно окружающие свищ ткани разрушаются и свищевой ход открывается наружу.

В зависимости от расположения свищи прямой кишки бывают передние (внутреннее отверстие локализовано на передней стенке анального канала), задние и боковые.

Анальный канал — это последние 3–4 см толстого кишечника

Ещё одна классификация выделяет несколько видов свищей — исходя из того, где именно проходит свищевой канал.

Виды параректальных свищей по расположению канала:

• интрасфинктерные — прямые каналы с внутренним отверстием в одной из крипт и наружным вблизи ануса;
• транссфинктерные — часто разветвлённые, с гнойными карманами в подкожно-жировой клетчатке;
• экстрасфинктерные — нередко имеют форму подковы и несколько свищевых отверстий.

Симптомы свищей прямой кишки

Образование свища может протекать бессимптомно. В некоторых случаях появляется лёгкий дискомфорт в области заднего прохода.

Из-за стёртой симптоматики на начальной стадии болезни большинство людей обращаются к врачу уже тогда, когда появилось заметное наружное отверстие фистулы с отделяемым из него.

Основные симптомы параректального свища:

• гнойные, кровянистые или сукровичные выделения в области наружного отверстия свища;
• боль по ходу свищевого канала;
• боль при дефекации;
• отёк и покраснение кожи в зоне наружного отверстия фистулы;
• гнойные выделения из заднего прохода;
• диарея.

Боль при дефекации может указывать на параректальный свищ

К более редким симптомам параректального свища следует отнести боль в животе, необъяснимую потерю веса, повышение температуры тела.

Осложнения свищей прямой кишки

Одно из наиболее распространённых осложнений параректального свища — абсцесс, то есть образование полости, заполненной гноем.

Причиной абсцесса в большинстве случаев становится проникновение патогенных бактерий через свищевые отверстия в клетчатку, окружающую прямую кишку. Так происходит инфицирование клетчатки. Без хирургического лечения абсцесс может прорваться в прямую кишку и в худшем случае привести к сепсису — заражению крови.

Кроме того, если долго игнорировать симптомы болезни и не обращаться к врачу, то со временем клетки, из которых состоят стенки свищевых каналов, могут переродиться в злокачественные.

На поздних стадиях параректальный свищ может привести к проблемам дефекации и мочеиспускания, боли при ходьбе и любой другой двигательной активности, снижению эрекции у мужчин.

Диагностика свищей прямой кишки

При подозрении на параректальный свищ необходимо обратиться к проктологу (колопроктологу) — специалисту, который занимается диагностикой и лечением заболеваний толстой, прямой кишки и ануса, или к хирургу.

Обычно перед осмотром пациенту делают очистительную клизму. Затем просят его лечь на кушетку на левый бок, подтянув ноги к животу, или принять коленно-локтевую позу.

Во время осмотра врач оценит состояние кожи в области промежности, определит локализацию наружного отверстия свища, обратит внимание на характер выделений из него.

Кроме того, врач проведёт пальцевое ректальное исследование. Оно поможет определить расположение внутреннего отверстия фистулы.

В некоторых случаях также проводят бимануальное исследование — прощупывают свищевой ход одновременно со стороны прямой кишки и промежности.

Также при подозрении на параректальный свищ пациенту назначат пробу с красителем. Обычно в качестве красящего вещества выступает метиленовый синий (в обиходе «синька») или бриллиантовый зелёный («зелёнка»), смешанные с перекисью водорода.

Тонким катетером врач введёт красящее вещество в наружное отверстие свища. Если свищ полный (у него есть и внутреннее, и наружное отверстие), то тупфер (стерильный зонд, похожий на ватную палочку), введённый во внутреннее отверстие, будет окрашен.

Ещё один метод диагностики свища прямой кишки — зондирование. Во время этой процедуры врач введёт в наружное отверстие фистулы металлический зонд и будет продвигать его по каналу. Исследование позволяет определить локализацию свища, его протяжённость и рельеф, а также найти дополнительные полости и ответвления.

Инструментальная диагностика

Уточнить диагноз и разработать тактику лечения помогают инструментальные исследования.

Методы диагностики, которые применяют при подозрении на параректальный свищ:

• аноскопия — эндоскопическое исследование слизистой оболочки анального канала и нижнего отдела прямой кишки;
• ректороманоскопия — эндоскопическое исследование, которое позволяет осмотреть прямую кишку целиком, а также сигмовидную кишку (она расположена выше прямой);
• фистулография — рентгенологическое исследование, которое помогает оценить размеры свищевого канала, обнаружить полости и ответвления, определить очаг воспаления;
• эндоректальная ультрасонография — УЗИ прямой кишки или МРТ.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови (ОАК) назначают, чтобы выявить общие признаки воспаления в организме. Повышение уровня лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов) могут указывать на инфекционный процесс в организме. Анализ помогает врачу оценить общее состояние здоровья пациента перед хирургическим лечением.

Биохимический анализ крови проводят для оценки здоровья и функции органов, в частности печени и почек. Это важно для планирования лечения, особенно если предполагается использование определённых лекарственных препаратов.

Если парапроктит протекает с образованием абсцесса, может потребоваться бактериологический посев гноя для определения возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам. Это нужно, чтобы подобрать эффективное лечение антибактериальными препаратами.

Лечение свищей прямой кишки

Лечение параректальных свищей только хирургическое.

Виды операций, которые проводят при свище прямой кишки:

• фистулотомия — рассечение свища;
• фистулэктомия — полное удаление свища и окружающих его тканей;
• сетон (лигатура) — введение в свищевой ход толстой полимерной нити, позволяющей сформироваться плотному каналу, без ответвлений, который затем будет удалён;
• FLAP-техника — отверстие свища закрывается лоскутом слизистой оболочки прямой кишки;
• FiLac-техника (Fistula Laser Closure) — лазерное удаление свища прямой кишки;
• штепсели и клеи — заполнение полости свища фибрином или коллагеном.

Прогноз и профилактика

В целом прогноз парапроктита благоприятный: хирургическое лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

Осложнения могут возникнуть, если после операции не соблюдаются рекомендации врача. Например, если не ухаживать за раной после операции или не принимать назначенные врачом антибиотики, может присоединиться вторичная инфекция.

Помимо этого, важно соблюдать рекомендации по коррекции образа жизни, чтобы послеоперационная рана не травмировалась при дефекации, а ткани быстрее восстанавливались. Достаточное количество жидкости в рационе и блюда, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, необработанные крупы) необходимы, чтобы стул был регулярным и мягким. Ферментированные и кисломолочные продукты (квашеная капуста, кефир, йогурт) помогают поддерживать баланс полезных бактерий в кишечнике и защищать организм от бесконтрольного роста болезнетворных и условно-патогенных микроорганизмов. Достаточные физические нагрузки необходимы для перистальтики кишечника и нормального кровоснабжения (а значит, способности к регенерации) его тканей.

Источники

1. Острый парапроктит : клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». 2021.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России. 2013.
3. Клинические рекомендации. Колопроктология / под ред. Ю. А. Шелыгина. 2015.