Тромбофлебит

Тромбофлебит: общие сведения

Тромбофлебит — это заболевание, при котором в просвете вены, расположенной близко к коже, образуется сгусток крови (тромб). Со временем это приводит к воспалению стенки сосуда, появляется болезненное на ощупь уплотнение, а кожа над ним краснеет и становится горячей.

Чаще всего тромбофлебит развивается на ногах, где нагрузка на вены и застой крови особенно выражены

Образование тромба и воспаление вены может быть не только на ногах, но и на руках, например после катетеризации вены для инъекции.

Сама по себе воспалённая вена на голени или предплечье, как правило, не несёт серьёзных рисков, хотя и вызывает крайне неприятные ощущения. Главная опасность состояния — потенциальный рост тромба и его миграция в систему глубоких вен. Глубокие вены — это крупные сосуды, расположенные в толще мышцы. Именно по ним движется основной объём крови. Если тромб с движением тока крови попадёт в них, может возникнуть глубокий тромбоз, который грозит тяжёлым отёком, постоянной болью и нарушением питания тканей.

Самая страшная угроза тромбофлебита заключается в том, что тромб из глубокой вены может оторваться и с током крови мигрировать в лёгочную артерию, закупорив её. Это смертельно опасное состояние называется тромбоэмболия лёгочной артерии.

При осмотре человека с тромбофлебитом врач оценивает не только внешние признаки воспаления, а прежде всего риск того, что тромб может мигрировать в глубокие вены. На этой оценке и строится вся дальнейшая тактика лечения.

Тромбофлебит и варикоз: отличия

Варикозная болезнь и тромбофлебит — разные заболевания, хотя они часто взаимосвязаны.

Варикоз представляет собой стойкое расширение и деформацию стенки вены. Клапаны внутри вены перестают работать правильно, кровь застаивается, сосудистая стенка растягивается и теряет упругость. Варикозная болезнь может существовать годами, не угрожая жизни, но доставляя дискомфорт.

Варикозное расширение вен проявляется чувством тяжести в ногах к вечеру, отёками и появлением извитых, выбухающих вен под кожей

Тромбофлебит проявляется как плотный, резко болезненный тяж, кожа над которым краснеет и становится горячей

Тромбофлебит — это острое состояние, которое развивается на фоне застоя крови, в том числе вызванного варикозом. Главное отличие от варикозной болезни — образование тромба внутри вены и острая воспалительная реакция. Тромбофлебит возникает внезапно и сопровождается чёткой локальной болью.

Варикоз вен нижних конечностей протекает хронически, а тромбофлебит — острое состояние.

Симптомы тромбофлебита

Симптомы тромбофлебита довольно характерны и обычно заставляют человека обратиться к врачу: их сложно спутать с мышечной усталостью или ушибом.

Вдоль поражённой вены, чаще всего под кожей на голени или бедре, появляется отчётливое покраснение. Этот участок имеет вытянутую форму, повторяющую ход воспалённой вены. Если к этому месту приложить руку, кожа будет заметно горячее, чем окружающие ткани. Сама вена прощупывается как плотный тяж или шнур, который может быть умеренно подвижным под кожей. Прикосновение к нему вызывает резкую боль.

При тромбофлебите боль усиливается при любых действиях, повышающих давление в венах, например при ходьбе или растягивании мышц. В покое, особенно если ногу приподнять, боль может стихать.

Иногда вокруг поражённого участка появляется отёк, который захватывает не только саму вену, но и окружающую ткань. В области щиколотки или голени может появиться припухлость.

Общее самочувствие, как правило, остаётся нормальным, однако в некоторых случаях, особенно при обширном воспалении, может подняться температура, появиться лёгкий озноб. Это реакция на мощный воспалительный процесс.

Причины тромбофлебита

Тромбофлебит возникает при сочетании нескольких факторов: замедления кровотока, повреждения стенки сосуда и повышенной свёртываемости крови.

Одна из самых частых причин тромбофлебита — варикозное расширение вен, при котором замедляется нормальный ток крови в конечностях. Стенки сосудов теряют упругость, просвет вены становится шире, и кровь застаивается в изменённых участках русла.

К воспалению вены может привести повреждение её стенки, например после установки внутривенного катетера, инъекции или травмы

Ещё один провоцирующий фактор — длительная обездвиженность: когда человек подолгу лежит или сидит не вставая, мышцы не сокращаются и не помогают оттоку крови от конечностей. В результате кровь застаивается и риск образования тромба возрастает. Подобная ситуация может возникнуть, например, после тяжёлой операции, когда человек вынужден долгое время соблюдать постельный режим, или во время многочасовых перелётов и поездок в автомобиле.

Кроме того, некоторые заболевания и состояния делают кровь более густой. К ним относятся прежде всего онкологические болезни, резкие гормональные изменения, беременность.

Существует и наследственная предрасположенность к тромбофлебиту — генетические особенности, при которых система свёртывания крови работает слишком активно и тромбы возникают чаще нормы.

Причины тромбофлебита:

• варикозная болезнь;
• механические повреждения стенки вены;
• длительная обездвиженность;
• нарушения свёртываемости крови;
• гормональные изменения;
• наследственная предрасположенность.

Механизм развития тромбофлебита

В основе развития болезни лежит так называемая триада Вирхова — три условия, которые должны совпасть, чтобы в вене образовался тромб. Эту закономерность описал немецкий врач Рудольф Вирхов в XIX веке.

Первое условие — замедление кровотока. В норме кровь движется по венам с определённой скоростью, которая не позволяет её клеткам склеиваться между собой. Но если ток крови становится слишком медленным, клетки начинают сталкиваться чаще и слипаться. Особенно ярко это замедление выражено при варикозной болезни, где расширенные участки вен образуют «озёра» застаивающейся крови.

Второе условие — повышенная склонность крови к свёртыванию. Иногда кровь становится гуще. Это может случиться из-за обезвоживания, после тяжёлой операции, при онкологических заболеваниях или на фоне бесконтрольного приёма гормональных препаратов. Существуют и врождённые особенности, когда система свёртывания работает слишком активно без внешних причин.

Третье условие — повреждение внутренней оболочки вены. Изнутри вена выстлана тончайшим и гладким слоем клеток — эндотелием. Если этот слой повреждается, организм немедленно посылает к месту травмы тромбоциты, чтобы «залатать брешь». Самые частые причины подобного повреждения эндотелия — внутривенные инъекции, долго стоящие катетеры или ушибы.

Когда все условия триады Вирхова совпадают, клетки крови, в основном тромбоциты, начинают скапливаться в месте повреждения, формируя сгусток, — запускается воспалительная реакция. Образование тромба усугубляет ситуацию, что и объясняет боль, покраснение и локальное повышение температуры.

Классификация и стадии развития тромбофлебита

Врачи классифицируют тромбофлебит по стадиям развития и по риску перехода тромба в глубокие вены. Это необходимо для выбора оптимальной тактики лечения.

Заболевание развивается через три последовательные стадии.

Первая — острая. Она характеризуется яркими симптомами воспаления: болью, покраснением по ходу вены и местным повышением температуры.

Вторая — период стихания. В это время острые проявления уменьшаются, боль постепенно уходит, но уплотнение вены сохраняется.

Третья — стадия стихшего тромбофлебита. Она наступает, когда признаки активного воспаления полностью исчезают. При этом уплотнение вены может сохраняться ещё долгое время.

Ещё более важным критерием считается оценка риска перехода тромба в глубокие вены. Он может быть низким, умеренным и высоким. На эту оценку влияет расположение тромба (например, близость к паховой области или подколенной ямке) и его размер. Врачи также учитывают сопутствующие заболевания. Например, у пациента с онкологией или у человека с подтверждённой тромбофилией ТромбофилияПовышенная склонность крови к образованию тромбов из-за нарушений в системе свёртывания. риск осложнения всегда будет оцениваться выше.

Осложнения тромбофлебита

Самое серьёзное осложнение тромбофлебита — переход тромба в систему глубоких вен. Пока сгусток находится только в подкожной вене, он практически не опасен и проявляется лишь локальной болью и воспалением. Но если он начинает расти в сторону более глубоких вен и мигрирует, возникает глубокий венозный тромбоз, который несёт прямую угрозу жизни. Конечность может сильно отечь, кожа на ней становится синюшной, появляется распирающая боль.

Фрагмент тромба, находящегося в глубокой вене, может оторваться от основного сгустка. Ток крови подхватывает этот кусочек и несёт его всё выше — через крупные вены таза, через нижнюю полую вену в правое предсердие, а оттуда в лёгочную артерию. Её диаметр постепенно уменьшается, и рано или поздно оторвавшийся фрагмент тромба может застрять в ней. В этот момент наступает тромбоэмболия лёгочной артерии Лёгочная артерия Главный сосуд, несущий кровь к лёгким для насыщения кислородом. .

В зависимости от размера сгустка, закрывающего просвет артерии, последствия могут быть разными: от тяжёлой одышки и боли в груди, если закупорены мелкие ветви артерии, до внезапной смерти, если закрыт крупный ствол. Это состояние требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Большинство случаев тромбоэмболии лёгочной артерии связано именно с тромбозом глубоких вен в ногах — осложнением тромбофлебита.

Ещё одно грозное осложнение — нагноение тромба, или гнойный тромбофлебит. Если в воспалённую вену попадают бактерии, тромб становится очагом инфекции. Температура тела при этом сильно поднимается, появляется озноб, кожа над веной становится багровой, отёк нарастает. Такое состояние требует срочной операции, в ходе которой врачи вскрывают вену и удаляют гной. Если этого не сделать, инфекция быстро распространится по организму и вызовет заражение крови — сепсис.

Диагностика тромбофлебита

При появлении симптомов тромбофлебита следует как можно скорее обратиться к врачу-флебологу или сердечно-сосудистому хирургу. Промедление опасно: тромб способен нарастать со скоростью несколько сантиметров в сутки, и за пару дней ситуация может измениться с безопасной на угрожающую жизни.

Основной и самый информативный метод диагностики тромбофлебита — дуплексное ультразвуковое сканирование вен. Это исследование сочетает обычное УЗИ, которое показывает структуру тканей, и допплерографию, которая позволяет увидеть, как движется кровь по сосудам. Метод неинвазивный, абсолютно безболезненный и безопасный.

С помощью дуплексного ультразвукового сканирования врач может увидеть тромб в просвете вены, оценить его размеры, структуру и расположение

Именно по данным дуплексного сканирования оценивают риски осложнений и выбирают тактику лечения.

Лечение тромбофлебита

Лечение зависит от стадии заболевания и, главное, от степени риска перемещения тромба в глубокие вены.

При низком риске врач может ограничиться противовоспалительными препаратами и местной терапией. При умеренном риске требуется назначение профилактических доз антикоагулянтов — лекарств, которые не дают крови свёртываться. А при высоком риске пациенту показаны лечебные дозы этих же препаратов, а иногда и срочное хирургическое вмешательство, чтобы механически преградить путь тромба в глубокие вены.

Консервативное лечение

При низком риске врач прописывает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде таблеток и местных гелей для уменьшения боли и воспаления. При умеренном риске к терапии добавляют антикоагулянты в так называемых промежуточных дозах, это могут быть инъекции или таблетки. При высоком риске сразу назначают лечебные — полные — дозы антикоагулянтов на срок до 3 месяцев.

Для облегчения симптомов и ускорения выздоровления врачи рекомендуют носить компрессионные гольфы или чулки с давлением 23–32 мм рт. ст.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривают при высоком риске миграции тромба в глубокую вену в случае, когда применение антикоагулянтов по какой-то причине невозможно. Такая операция называется кроссэктомия: она заключается в перевязке и пересечении поверхностной (подкожной) вены у места её впадения в глубокую вену.

После перенесённого тромбофлебита могут проводиться плановые вмешательства для устранения варикозно изменённых вен (например, лазерная облитерация Лазерная облитерацияМетод лечения варикоза, при котором вена запечатывается изнутри лазером без разрезов. Операция чаще всего выполняется амбулаторно.), чтобы предотвратить рецидивы.

Реабилитация

После стихания острого тромбофлебита важно помочь сосудам восстановиться. Основа реабилитации — специальный компрессионный трикотаж. Компрессионное бельё сдавливает мягкие ткани конечности, не давая крови застаиваться в венах. Носить компрессию вен нужно ежедневно, обычно на протяжении нескольких месяцев.

Не менее важна умеренная физическая активность, особенно ходьба. При ходьбе мышцы сокращаются и проталкивают кровь по венам, улучшая кровоток и снижая риск повторного тромбоза.

Один из лучших видов физической активности в период реабилитации — скандинавская ходьба, задействующая мышцы рук, ног и спины

В период восстановления важно также посещать врача и делать контрольные УЗИ по назначенному графику: так врач сможет контролировать, что тромб неопасен и лечение эффективно.

Прогноз тромбофлебита

Прогноз при поверхностном тромбофлебите в большинстве случаев благоприятный.

При своевременном обращении к врачу и правильном лечении симптомы воспаления стихают в течение 1–2 недель.

Риск рецидива заболевания выше у людей с неустранённой варикозной болезнью или другими хроническими заболеваниями.

Профилактика тромбофлебита

Люди с варикозным расширением вен — главная группа риска развития тромбофлебита. В этом случае важно обратиться к врачу и держать варикоз под контролем. Это основная мера профилактики: если устранить расширение вен, исчезнет и главная причина застоя крови и вероятного образования тромба.

Кроме того, здоровым людям следует защищать себя в ситуациях повышенного риска: при длительной сидячей работе, пребывании в транспорте или повышенной нагрузке на ноги.

При длительных перелётах или в период восстановления после операции помогает специальное компрессионное бельё

Если тромбофлебит уже случился однажды, врач может назначить длительный приём низких доз препаратов, разжижающих кровь, чтобы предотвратить рецидив заболевания.

Источники

1. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов : клинические рекомендации / Ассоциация флебологов России. 2024.
2. Илюхин Е. А., Апханова Т. В., Бицадзе В. О., и др. Клинические рекомендации «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов»: обновлённые формулировки 2024 г. // Флебология. 2025. Т. 19. №1. С. 49–62. doi:10.17116/flebo20251901149