Дисплазия шейки матки
Что такое дисплазия шейки матки
Шейка матки — самая нижняя часть матки длиной 3–4 см, которая выходит во влагалище. Сквозь шейку матки проходит цервикальный канал, который соединяет влагалище с полостью матки.
Во время менструации через цервикальный канал выходит менструальная кровь, а при оплодотворении через него же в полость матки попадают миллионы сперматозоидов. У беременных шейка матки отвечает за удержание плода в утробе, но, когда срок родов подходит, она раскрывается и пропускает ребёнка.
Строение женской репродуктивной системы
Влагалищная часть шейки матки покрыта слизистой оболочкой, которую называют многослойным плоским эпителием. В норме он однородный, но при некоторых заболеваниях его структура меняется.
Интраэпителиальная неоплазия шейки матки, или дисплазия шейки матки, — патология, при которой клетки плоского эпителия начинают хаотично делиться. Подобное явление называют неоплазией, или дисплазией, — то есть неправильным ростом, развитием тканей.
Главная опасность дисплазии шейки матки в том, что это состояние считается предраковым. Патология не всегда приводит к злокачественным процессам, но во всех случаях рак шейки матки начинал развиваться именно с запущенной дисплазии.
Заболевание в лёгкой степени встречается у 1,5–7,7%, женщин, в тяжёлой степени — у 0,4–1,5%. При этом в 2018 году в России рак шейки матки, к которому может привести дисплазия, был диагностирован примерно у 124 пациенток из 100 000. Почти у трети — на поздней стадии.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Причины дисплазии шейки матки
Согласно исследованиям, основная причина развития дисплазии — заражение женщины вирусом папилломы человека и проникновение патогена в слизистую оболочку шейки матки.
Известно более 200 вариантов вируса, но онкогенными считаются только 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68-й типы. Причём первые два создают самый высокий риск — 16-й и 18-й типы провоцируют 70% случаев дисплазии шейки матки.
Вирусы папилломы человека 16-го и 18-го типов считаются самыми онкогенными
ВПЧ чаще всего встречается у женщин до 30 лет, живущих половой жизнью. Инфицирование протекает незаметно. Вылечиться от вируса нельзя, но довольно часто инфекция исчезает самостоятельно — более чем у 90% заражённых людей.
ВПЧ, сохраняющийся более 2 лет, — основной фактор риска развития дисплазии шейки матки.
Факторы риска развития дисплазии шейки матки:
- курение — токсины, содержащиеся в табачном дыме, плохо сказываются на общем состоянии организма и иммунной системы;
- раннее начало половой жизни и/или частая смена половых партнёров — способствует заражению ВПЧ;
- сопутствующие половые инфекции — снижают местный иммунитет;
- большое количество беременностей и родов;
- заболевания, влияющие на иммунитет, например ВИЧ, гепатиты B и C;
- приём иммуносупрессоров — применяется при некоторых заболеваниях для подавления собственного иммунитета человека;
- отсутствие прививки от ВПЧ — её можно сделать до начала половой жизни. ВОЗ рекомендует проходить вакцинацию девочкам с 9 до 14 лет. Прививка может снизить риск заражения;
- длительный приём гормональных препаратов и оральных контрацептивов — они меняют концентрацию половых гормонов, которые влияют на репродуктивную систему и, в частности, на слизистую оболочку шейки матки.
Виды дисплазии шейки матки
В основном врачи различают дисплазию только по степени тяжести, которая напрямую связана с риском рака шейки матки. Чем больше поражение — тем хуже прогноз вероятности образования опухоли.
По степени тяжести:
- CIN I — лёгкая дисплазия. Аномальные клетки присутствуют, но их мало, и они находятся в нижней трети слизистой оболочки;
- CIN II — умеренная дисплазия, поразившая нижние две трети слизистой оболочки;
- CIN III — тяжёлая дисплазия и преинвазивный рак. Аномальные клетки занимают более двух третей нижней части слизистой оболочки. Крайняя стадия, после которой может начаться инвазивный рак шейки матки.
Дисплазия шейки матки и рак
Также врачи применяют систему Бетесда для классификации дисплазии шейки матки. Она более подробная.
Основные типы по системе Бетесда:
- NILM — дисплазия и злокачественные поражения не обнаружены;
- LSIL — лёгкая дисплазия, характерная для пациенток с ВПЧ. Соответствует CIN I;
- HSIL — дисплазия высокой степени. Соответствует CIN II и CIN III;
- CIS — внутриэпителиальный рак.
Отдельные типы по системе Бетесда:
- ASC-US — присутствуют атипичные клетки, но по ним нельзя поставить диагноз LSIL (CIN I);
- ASC-H — вариант между ASC-US и HSIL. То есть атипичные клетки обнаружены, но не опознаны. Однако исключить дисплазию высокой степени (HISL) при этом нельзя;
- AIS — аденокарцинома, злокачественная опухоль.
По МКБ-10 всем типам дисплазии присвоен свой код:
- N87.0 — слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL);
- N87.1 — умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II);
- N87.2 — резко выраженная цервикальная дисплазия, не включённая в другие уточнённые группы болезней, исключена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06);
- N87.9 — цервикальная дисплазия неуточнённая.
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия, помимо высокого риска рака, опасна ещё и бессимптомным течением. Как правило, пациентка узнаёт о нарушении только после обследования (цитологии).
Если дисплазия успела трансформироваться в опухоль, женщину могут беспокоить спонтанные кровотечения из влагалища, необычные выделения. Иногда появляются боли внизу живота, происходят нарушения в работе мочевого пузыря и кишечника.
Осложнения дисплазии шейки матки
Рак шейки матки — основное и самое опасное осложнение, к которому может привести дисплазия. Как правило, рак развивается, если дисплазию вовремя не диагностировали и не вылечили.
Каждый случай рака шейки матки начинался с дисплазии.
При лёгкой дисплазии (CIN I) риск развития онкологического заболевания составляет 1%, при умеренной (CIN II) — 5%. Тяжёлая дисплазия (CIN III) без лечения перерождается в раковую опухоль примерно в 15% случаев.
Диагностика дисплазии шейки матки
Дисплазию шейки матки обычно диагностирует гинеколог при профилактическом осмотре.
Прежде всего специалист проведёт сбор анамнеза: спросит женщину о регулярности и длительности циклов, половой жизни и методах контрацепции. Также врача будут интересовать беременности и их разрешение, перенесённые гинекологические заболевания и операции. Хронические патологии также желательно озвучить — они могут помочь при постановке окончательного диагноза, если в ходе обследования будут обнаружены какие-либо нарушения.
Наследственные заболевания — например, рак или другие патологии у ближайших родственниц (мама, сёстры) — позволят врачу сузить область диагностики и могут стать причиной более тщательного обследования.
Кроме того, на состояние репродуктивной системы влияют многие препараты. Важно перечислить все лекарства, которые женщина принимает внутрь или применяет местно (мази, растворы, гели и так далее). Особое значение имеют оральные контрацептивы.
При дисплазии пациенты обычно ни на что не жалуются или приходят из-за симптомов других заболеваний — например, из-за нарушений менструального цикла, необычных выделений, дискомфорта во влагалище, боли во время полового акта.
После сбора анамнеза врач проведёт осмотр в гинекологическом кресле. Для достоверности обследования и собственного комфорта пациенткам рекомендуют проходить осмотры до начала менструации или после окончания выделений (обычно это 6–7-й день цикла).
Для лучшего обзора врач использует специальный расширитель — гинекологическое зеркало. Он раздвигает стенки влагалища и открывает обзор на шейку матки.
Гинекологические зеркала бывают пластиковыми или металлическими — из хирургической стали
Невооружённым глазом определить дисплазию обычно не удаётся. Но если есть необычные выделения или следы воспаления, врач заметит это.
Чтобы повысить достоверность обследования, гинеколог может провести расширенную кольпоскопию. Это осмотр шейки матки с помощью специального увеличительного прибора — кольпоскопа. Он похож на бинокль и часто оснащён источником света.
Кольпоскоп
Во время кольпоскопии врач окрасит шейку матки раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя — после такой обработки места с дисплазией начинают выделяться на фоне здоровых окружающих тканей.
Однако визуально отличить дисплазию от доброкачественного изменения — эктопии или эктропиона — практически невозможно. Чтобы уточнить диагноз, врач назначит исследования.
Для оценки общего состояния здоровья и выявления воспалительного процесса врачи часто назначают клинический анализ крови.
При подозрении на инфекцию или в рамках профилактики врач также может взять мазок на распространённые инфекции, передаваемые половым путём.
Если выделения из влагалища необычные, гинеколог также порекомендует исследование на микрофлору влагалища — изменение её баланса может вызывать воспаление органов репродуктивной системы.
При подозрении на дисплазию шейки матки чаще всего врачи назначают Pap-тест или жидкостную цитологию соскоба шейки матки с анализом на ВПЧ.
Пап-тест — цитологическое исследование соскоба с шейки матки и из цервикального канала со специфическим методом окрашивания биоматериала. Оно позволяет обнаружить атипичные клетки и предраковые изменения.
Цитология — один из самых достоверных методов диагностики, который позволяет выявить атипичные клетки.
Цитологию подразделяют на традиционную и жидкостную. Традиционная цитология менее точная. При таком способе исследования врач берёт соскоб и переносит собранный материал на стекло, а цитощётку — инструмент для взятия соскоба — выбрасывает. В результате часть собранных клеток не попадает в пробу и не анализируется. Кроме того, важно правильно взять пробу и перенести её на стекло. То есть человеческий фактор при таком типе исследования играет большую роль. Средняя чувствительность исследования составляет около 68,9%.
Для цитологического исследования врач использует специальный инструмент — цитощётку
Жидкостная цитология считается золотым стандартом в диагностике предраковых изменений шейки матки. Она отличается тем, что биоматериал с цитощёточкой после взятия пробы помещается в контейнер (виалу) со специальной жидкостью. В результате в образец попадают все собранные клетки и чувствительность анализа повышается — при использовании современных технологий она может достигать 96%. Это значит, что риск пропустить атипичные клетки, характерные для дисплазии, сведён к минимуму.
Вместе с жидкостной цитологией врач по показаниям может взять анализ на вирус папилломы человека. Провести исследование можно по той же пробе. Дополнительное определение типа ВПЧ поможет в прогнозировании течения болезни, если она есть.
При профилактическом обследовании анализ на ВПЧ женщинам от 30 до 65 лет рекомендуется сдавать раз в год, если вирус был обнаружен ранее, и раз в 5 лет, если заражение не диагностировано.
Биопсию шейки матки — то есть взятие кусочка слизистой оболочки для исследования — проводят для уточнения диагноза и определения степени дисплазии, если результаты Пап-теста или цитологии неоднозначные — например, аномальные клетки обнаружены, но не идентифицированы (ASC-US, ASC-H, LSIL). Иными словами, биопсия — окончательная, контрольная проверка перед постановкой диагноза.
Лечение дисплазии шейки матки
Необходимость лечения и его метод зависят от степени дисплазии.
Молодым женщинам с лёгкой дисплазией LSIL (CIN I) и тем, кто планирует беременность в будущем, рекомендуется регулярное наблюдение и контроль состояния шейки матки в течение 1,5–2 лет. Цитологию в таком случае необходимо делать раз в полгода и обязательно проходить осмотры у гинеколога. Анализ на ВПЧ пациенткам с лёгкой дисплазией назначают раз в год.
Если за период наблюдения дисплазия (CIN II или III) не прошла самостоятельно, её лечат хирургическим путём — методом электроэксцизии, проводя удаление части шейки матки. Дополнительно по показаниям (при CIN II и III) врач выскабливает слизистую оболочку цервикального канала (проводит конизацию), чтобы не допустить распространения злокачественного процесса внутри.
При умеренной и тяжёлой дисплазии показано только хирургическое лечение: выжидательная тактика неприменима, так как риск развития рака слишком высок.
Важно отметить, что некоторые виды хирургического лечения дисплазии могут ослабить функцию шейки матки. Так, при наступлении беременности после иссечения тканей увеличивается риск осложнений и преждевременных родов. По этой причине женщинам важно регулярно проходить осмотры у гинеколога — чтобы не пропустить развитие дисплазии.
Если при выявлении заболевания пациентка уже беременна, врач проводит необходимые исследования и принимает решение о безопасности дальнейшего вынашивания ребёнка и родов. В некоторых случаях для сохранения жизни и здоровья пациентки гинеколог может предложить искусственное прерывание беременности и последующее лечение.
Прогноз и профилактика при дисплазии
Развитие дисплазии зависит от степени поражения шейки матки, сопутствующих заболеваний и факторов риска. В каждом отдельном случае врач даёт индивидуальный прогноз. Однако при обращении к врачу на ранней стадии вероятность развития рака шейки матки сводится к минимуму.
В целях профилактики дисплазии шейки матки и осложнений в виде рака всем женщинам следует раз в год проходить профилактический осмотр у гинеколога.
Цитологическое исследование шейки матки важно проходить всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет — раз в 3–5 лет в зависимости от возраста и присутствия ВПЧ в клетках репродуктивной системы. Если пациентка ведёт половую жизнь более 3 лет, цитология проводится и в более раннем возрасте.
Кроме того, всем девушкам до начала половой жизни рекомендуется пройти вакцинацию от вируса папилломы человека — именно эта инфекция чаще всего приводит к дисплазии и раку. После начала половой жизни при частой смене половых партнёров лучше всего использовать барьерную контрацепцию — презервативы. Они снизят риск заражения ВПЧ и другими половыми инфекциями.
Анализы на ВПЧ важно проводить женщинам после 30 лет. Если вирус не выявлен, повторять исследование следует раз в 5 лет. Если выявлен — следует наблюдаться у врача, а также делать цитологию и анализ на ВПЧ ежегодно. Это позволит своевременно заметить злокачественные изменения и вылечить их до развития рака.
Источники
- Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
- Серов В. Н. и др. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М., 2016.
- Заридзе Д. Г., Максимович Д. М., Стилиди И. С. Рак шейки матки и другие ВПЧ ассоциированные опухоли в России // Вопросы онкологии. 2020. № 66(4). C. 325–335.
- Cooper D. B., McCathran C. E. Cervical Dysplasia / StatPearls. 2022.
- Mello V., Sundstrom R. K. Cervical Intraepithelial Neoplasia / StatPearls. 2022.
Частые вопросы
врач-эксперт
