Геморрагический инсульт
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Геморрагический инсульт: общие сведения
Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге, при котором часть клеток органа перестаёт получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.
В зависимости от причины инсульт может быть ишемическим или геморрагическим.
При ишемическом инсульте сосуд закупоривается сгустком крови (тромбом или эмболом) или перекрывается атеросклеротической бляшкой, в результате кровоснабжение тканей нарушается.
При геморрагическом инсульте кровеносный сосуд разрывается, происходит внутричерепное кровоизлияние. Кровь при этом накапливается либо в самом веществе головного мозга, либо под его оболочками.
Слева — ишемический инсульт, справа — геморрагический инсульт
Последствия геморрагического инсульта во многом зависят от количества крови, излившейся в ткани головного мозга. Если объём небольшой, кровь пропитывает ткани мозга в зоне повреждения. Из-за этого нарушается работа нервных клеток, отвечающих за определённые функции организма, например движение, речь, память, координацию движений. Если же крови много, образуется гематома, способная сдавливать окружающие участки мозга или даже смещать их, — такое состояние очень опасно и может привести к коме или даже смерти.
Механизм развития геморрагического инсульта
В основе развития геморрагического инсульта лежит разрыв кровеносного сосуда.
В норме мозговые сосуды довольно прочные и эластичные — они способны выдерживать колебания артериального давления и обеспечивать стабильное кровоснабжение. Однако под действием различных факторов прочность сосудистой стенки ослабевает и она становится более уязвимой.
Если давление внутри сосуда резко увеличивается или стенка сосуда оказывается повреждённой, она разрывается. Кровь выходит из сосудистого русла и распространяется по тканям.
В месте кровоизлияния начинается воспаление, нарастает отёк, если количество излившейся крови достаточно велико, может образоваться гематома. Поскольку объём черепной коробки ограничен, всё это приводит к повышению внутричерепного давления. В результате ещё больше ухудшается кровоснабжение головного мозга и усиливается повреждение нервных клеток.
Распространённость геморрагического инсульта
С геморрагическим инсультом связано 10–15% всех случаев острого нарушения кровоснабжения головного мозга. Для сравнения: на долю ишемического инсульта приходится около 87%.
Геморрагический инсульт считается наиболее опасным, так как чаще приводит к тяжёлым осложнениям.
Риск развития геморрагического инсульта увеличивается с возрастом: заболевание чаще всего диагностируют у людей около 60–65 лет. Однако кровоизлияние в головной мозг может произойти и в молодом возрасте — особенно если есть врождённые сосудистые аномалии, артериальная гипертензия, нарушения свёртываемости крови.
Причины геморрагического инсульта
Основная причина геморрагического инсульта — разрыв кровеносного сосуда в головном мозге.
Причиной такого разрыва чаще всего становится изменение свойств сосудистой стенки в результате гипертонической болезни.
Также геморрагический инсульт может развиваться при различных сосудистых заболеваниях мозга, среди которых артериовенозная мальформация (АВМ) — врождённая патология вен и артерий, вызванная мутацией в гене RASA1.
При АВМ артерии и вены соединяются между собой не с помощью капилляров, а напрямую: через сосудистый канал — шунт. Чтобы обеспечить питание тканей, вокруг шунта образуются кровеносные сосуды. Они перекручиваются и срастаются, формируя запутанный клубок, стенки сосудов при этом истончены.
Артериовенозная мальформация служит причиной около 46% случаев всех геморрагических инсультов
Также геморрагический инсульт может быть связан с артериовенозной фистулой.
В отличие от артериовенозной мальформации, которая представляет собой клубок аномально переплетённых сосудов, при фистуле кровь сбрасывается в вену через один или несколько прямых сосудистых каналов. Из-за постоянного напора крови сосуды в месте соединения постепенно растягиваются и становятся более хрупкими, поэтому риск кровоизлияния значительно возрастает.
Ещё одна распространённая причина геморрагического инсульта — аневризма. Она развивается при локальном истончении стенки сосуда и её выпячивании.
Аневризмы бывают врождённые и приобретённые. В первом случае они связаны с наследственными особенностями сосудистой стенки. Во втором — с её постепенным повреждением под влиянием различных факторов, прежде всего артериальной гипертензии.
Разрыв сформировавшей аневризмы может произойти из-за тяжёлой физической нагрузки, атеросклероза, повышения артериального давления.
Разрыв аневризмы головного мозга
Причиной геморрагического инсульта может стать тромбоз вен головного мозга. Это состояние часто остаётся нераспознанным, поскольку его симптомы нередко напоминают другие неврологические нарушения.
Факторы риска геморрагического инсульта:
- артериальная гипертензия: из-за длительно повышенного артериального давления сосуды делаются менее эластичными и более уязвимыми к разрыву;
- хронические заболевания почек, которые часто сопровождаются артериальной гипертензией;
- церебральный атеросклероз: из-за холестериновых бляшек сосуды головного мозга становятся менее эластичными;
- сахарный диабет: хронически повышенный уровень глюкозы повреждает сосудистую стенку и нарушает её способность адаптироваться к изменениям кровотока и колебаниям артериального давления;
- нарушения свёртываемости крови: даже незначительное повреждение сосуда может привести к серьёзному кровотечению;
- возраст: с годами сосуды постепенно теряют эластичность;
- ожирение: избыточная масса тела тесно связана с гипертонией, сахарным диабетом и нарушением обмена веществ — все эти состояния увеличивают нагрузку на сердечно-сосудистую систему;
- курение: компоненты табачного дыма повреждают стенки сосудов и способствуют повышению артериального давления;
- злоупотребление спиртными напитками: алкоголь может вызывать резкие колебания давления, повреждать сосуды и повышать вероятность кровоизлияния в головной мозг;
- употребление наркотических веществ: кокаин и амфетамин способны повышать давление и приводить к спазму кровеносных сосудов.
Виды геморрагического инсульта
Течение геморрагического инсульта условно делят на несколько периодов, которые отражают изменения состояния человека — с момента кровоизлияния и в процессе лечения. Такая классификация используется врачами для оценки прогноза и планирования реабилитации.
Четыре периода в течении геморрагического инсульта:
- острейший — с момента разрыва кровеносного сосуда до 72 часов. Прогрессируют симптомы, связанные с отмиранием клеток головного мозга;
- острый — до 28 суток с момента кровоизлияния. Формируется отёк тканей и гематома. Это приводит к повреждению тканей, не связанных напрямую с разорвавшимся сосудом;
- ранний восстановительный — до 6 месяцев со дня после кровоизлияния. Симптомы становятся менее выраженными, человек постепенно восстанавливается после инсульта;
- поздний восстановительный — до 2 лет. Могут сохраняться остаточные неврологические нарушения: слабость, снижение подвижности рук и ног, трудности с координацией движений, ухудшение памяти.
Симптомы геморрагического инсульта
Симптомы геморрагического инсульта принято делить на две большие группы: общемозговые (связаны с реакцией всего головного мозга на кровоизлияние) и очаговые (обусловлены повреждением конкретного участка мозга).
Общемозговые симптомы геморрагического инсульта:
- внезапная очень сильная головная боль;
- тошнота и многократная рвота;
- головокружение;
- выраженная слабость, сонливость, заторможенность;
- нарушение сознания, например неадекватное поведение, галлюцинации, неспособность формулировать мысль, реагировать на боль;
- потеря сознания;
- судороги.
Помимо общемозговых проявлений, возникают также очаговые — они зависят от того, какой участок головного мозга пострадал из-за кровоизлияния.
Очаговые симптомы геморрагического инсульта:
- слабость, паралич ног и рук;
- асимметрия лица: один угол рта может опускаться, человеку становится трудно улыбнуться или удерживать щёки надутыми;
- нарушение речи: человек начинает говорить невнятно, не может подобрать нужные слова, не понимает обращённые к нему фразы;
- онемение, покалывание, ощущение ползания мурашек, снижение чувствительности в отдельных частях тела;
- шаткость походки, потеря равновесия, неустойчивость при ходьбе;
- затуманенность зрения, двоение в глазах;
- дисфагия — состояние, при котором человеку трудно глотать пищу, воду или даже собственную слюну;
- нарушение дыхания, сердечного ритма.
Выраженная асимметрия лица может свидетельствовать о геморрагическом инсульте
Если кровоизлияние распространилось на лобные доли головного мозга, которые отвечают за поведение, эмоциональные реакции, принятие решений, то симптомы геморрагического инсульта могут быть нетипичными. Человек внезапно становится агрессивным, раздражительным либо дурашливым или, наоборот, безвольным, безразличным к происходящему. А иногда инсульт очень похож на сильное опьянение.
Осложнения геморрагического инсульта
Главное осложнение геморрагического инсульта — повреждение участков головного мозга, отвечающих за жизненно важные функции. Если кровоизлияние затрагивает области, которые контролируют дыхание и работу сердца, человек может начать дышать с перебоями, потерять сознание, а его сердечный ритм станет нерегулярным.
Ещё одно опасное осложнение — повторное кровоизлияние. Такое может произойти, если инсульт произошёл из-за разрыва аневризмы, а источник кровотечения не был устранён.
В некоторых случаях на фоне геморрагического инсульта развивается тромбоэмболия лёгочной артерии — она приводит к остановке кровообращения в лёгких и препятствует насыщению крови кислородом.
Около 40–50% геморрагических инсультов приводят к смерти, а восстановление после них может занимать месяцы и годы.
У пациентов с тяжёлым геморрагическим инсультом повышен риск осложнений, связанных не только с самим заболеванием, но и с длительным лечением в условиях стационара. Особенно уязвимы люди, которые длительно находятся без сознания, подключены к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) или нуждаются в интенсивной терапии.
Одно из наиболее распространённых осложнений — пневмония (острое инфекционное воспаление лёгких). Её развитию способствует нарушение кашлевого рефлекса, искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), воздействие устойчивых к антибиотикам больничных микроорганизмов, застойные явления в лёгких из-за длительной иммобилизации.
Кроме того, у лежачих пациентов часто появляются глубокие язвы на коже и мягких тканях — пролежни. Обычно это происходит, если человека переворачивают реже чем раз в 3 часа, не меняют постельное бельё или не разглаживают складки на простыне.
Также инсульт может привести к стойким неврологическим последствиям — параличу рук, ног или половины тела, нарушению сознания, памяти, речи, умственным и психическим нарушениям.
Диагностика геморрагического инсульта
Диагностика геморрагического инсульта начинается ещё до госпитализации — прежде всего состояние пациента оценивают врачи скорой помощи. А уже в больнице его обследованием и лечением занимается невролог.
Сначала специалист выясняет, когда появились симптомы инсульта и как быстро они нарастали, какие сопутствующие заболевания есть у пациента и какие лекарственные препараты он принимает.
Если пострадавший без сознания, важную информацию могут сообщить родственники или очевидцы произошедшего.
Во время осмотра врач оценивает речь, двигательную активность, координацию движений. Для геморрагического инсульта характерна внезапная интенсивная головная боль, тошнота и рвота, головокружение, судороги, затуманенность зрения, слабость в руках и ногах.
Чаще всего для экстренной диагностики используют компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Исследование позволяет быстро выявить кровоизлияние, определить размер гематомы, оценить степень повреждения окружающих структур мозга.
Также применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая помогает получить более детальное изображение тканей мозга.
Если провести КТ или МРТ невозможно, могут прибегнуть к люмбальной пункции. Для этого пациента укладывают на бок или усаживают с наклоном вперёд (в зависимости от тяжести состояния), чтобы увеличить расстояние между позвонками. Врач обрабатывает кожу антисептиком, при необходимости обезболивает место прокола и аккуратно вводит иглу между поясничными позвонками — в пространство, где циркулирует ликворЛикворПрозрачная жидкость, которая окружает головной и спинной мозг.. После этого он собирает небольшое количество ликвора в пробирку и отправляет в лабораторию для исследования.
При геморрагическом инсульте в ликворе обнаруживается свежая кровь.
Как правило, люмбальная пункция длится 10–30 минут. Во время процедуры может ощущаться покалывание или дискомфорт в пояснице
Лабораторные исследования помогают оценить общее состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания и определиться с тактикой лечения. Чаще всего назначают сдать общий и биохимический анализ крови, а также коагулограмму.
Первая помощь при подозрении на геморрагический инсульт
Распознать инсульт поможет простой «тест УЗП»: У — улыбнуться, З — заговорить, П — поднять руки. При повреждении головного мозга улыбка становится асимметричной, речь — невнятной, одна рука непроизвольно опускается. К другим возможным признакам инсульта относится внезапная слабость в правой или левой половине тела, нарушение координации, сильная головная боль и потеря ориентации.
Заметив эти симптомы, нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи, чётко описав диспетчеру все проявления. Пока врачи в пути, следует уложить человека на высокие подушки так, чтобы голова была приподнята примерно на 30 градусов, расстегнуть тугой воротник, открыть окно для доступа кислорода.
Если появилась рвота, нужно повернуть пострадавшему голову набок, а затем очистить ротовую полость от слизи пальцем, обёрнутым тканью.
Ни в коем случае нельзя давать лекарства — особенно те, что снижают артериальное давление, так как это может усугубить состояние. Также нельзя позволять человеку вставать, даже если он утверждает, что чувствует себя лучше.
Лечение геморрагического инсульта
Всех пациентов с геморрагическим инсультом обязательно должен осмотреть нейрохирург. Специалист оценит объём кровоизлияния, расположение гематомы, выявит причину её образования и состояние человека и примет решение об операции.
Если кровоизлияние небольшое и не приводит к сдавлению тканей мозга, а церебральный сосудистый рисунок не изменён, хирургическое вмешательство может не потребоваться. В таком случае назначают лекарственные препараты, которые позволяют снизить внутричерепное давление и избежать осложнений.
Если без операции не обойтись, могут использоваться два основных подхода. Первый — эндоваскулярный метод, при котором доступ к повреждённому сосуду получают через кровеносную систему. Для этого через небольшой прокол в крупном сосуде вводят тонкий катетер и под контролем рентгенографии перемещают его к сосудам головного мозга. Второй способ — микрохирургическая операция с доступом через небольшое отверстие в костях черепа.
При разрыве аневризмы задача операции — выключить её из кровотока. Это делают с помощью микроспирали, заполняющей полость аневризмы, или клипсы, которая сжимает её основание.
В случае выраженного прогрессирующего отёка головного мозга проводят декомпрессивную трепанацию — временное удаление костей черепа. Эта мера позволяет избежать сдавливания отёкших тканей. Гематому, которая вытесняет окружающие ткани, также могут удалить при трепанации или микрохирургическим путём.
Реабилитация после геморрагического инсульта
Восстановление пациента после геморрагического инсульта может занимать месяцы и годы. Продолжительность реабилитации зависит от возраста и состояния здоровья пациента, объёма кровоизлияния и того, какой участок головного мозга пострадал.
Главная задача реабилитации — помочь человеку максимально восстановить утраченные функции и стать более самостоятельным в повседневной жизни
После инсульта пациенту может быть трудно двигать рукой или ногой, удерживать равновесие, ходить, говорить, глотать, запоминать новую информацию, выполнять привычные действия. Поэтому восстановление обычно включает сразу несколько направлений.
Основные направления реабилитации после инсульта:
- лечебная физкультура: сначала пассивные упражнения (специалист помогает пациенту сгибать и разгибать руки и ноги), затем занятия на тренажёрах, тренировка ходьбы;
- лечебный массаж, электростимуляция мышц — воздействие на них слабыми электрическими импульсами;
- занятия с логопедом для восстановления речи;
- занятия с эрготерапевтом, чтобы заново освоить бытовые навыки (одеваться, пользоваться столовыми приборами, умываться, писать, готовить простую еду, ориентироваться в пространстве).
Прогноз геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт отличается высокой смертностью — она составляет 40–50%. Это связано с образованием гематомы в месте разрыва сосуда и развитием отёка мозга. Более чем у 70% пациентов, переживших геморрагический инсульт, формируется инвалидизирующий неврологический дефицит.
Конкретный прогноз по восстановлению неврологических функций и продолжительности жизни пациента должен давать только лечащий врач на основе исследований и клинической картины развития инсульта. Дело в том, что любые осложнения и нарушения, вызванные инсультом, напрямую связаны с тем, какой отдел мозга пострадал больше всего и насколько тяжёлое состояние у пациента.
На прогноз также существенно влияет период времени, когда началось лечение. Чем раньше человек с инсультом получит квалифицированную медицинскую помощь, тем выше его шансы на выздоровление.
Профилактика геморрагического инсульта
Профилактика геморрагического инсульта включает правильное питание и активный образ жизни. Чтобы избежать болезни, следует лечить острые и хронические заболевания. Например, при сахарном диабете нужно наблюдаться у эндокринолога, принимать назначенные препараты и строго соблюдать диету.
Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний раз в год следует обследоваться у кардиолога и делать электрокардиографию (ЭКГ).
-
Регистрация и расшифровка ЭКГ1 290 ₽
При стабильно повышенном артериальном давлении (более 140/90 мм рт. ст.) также следует обратиться к врачу — он подберёт лечение.
Кроме того, пациентам старше 40–50 лет крайне важно контролировать уровень холестерина в крови. Повышение его концентрации приводит к атеросклерозу, что, в свою очередь, — к сердечно-сосудистым заболеваниям: инсульту, инфаркту миокарда.
Особого внимания требуют пациенты, принимающие антикоагулянты. При терапии варфарином нужно регулярно контролировать МНО (международное нормализованное отношение). При терапии дабигатраном в ряде ситуаций может понадобиться контроль АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), а при приёме ингибиторов фактора Xa (ривароксабана и апиксабана) — оценка анти-Xа-активности.
Если у родственников были диагностированы аневризмы, мальформации или они перенесли геморрагический инсульт, следует периодически обследоваться у невролога, проходить МРТ. Возможно, врач порекомендует процедуру или операцию по устранению сосудистой патологии, чтобы предупредить развитие геморрагического инсульта.
Источники
- Геморрагический инсульт : клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России [и др.]. 2025.
- Stroke // NHS. 2022.
- Tadi P., Lui F. Acute stroke // StatPearls. 2022.
- Khaku A. S. Cerebrovascular disease // StatPearls. 2022.
Частые вопросы
Для быстрой проверки можно использовать тест УЗП: улыбнуться, заговорить, поднять обе руки. Если улыбка перекошена, речь нарушена или одна рука слабее другой, следует немедленно вызвать скорую помощь — при инсульте счёт может идти на минуты.
врач-эксперт
