Инфекционный эндокардит

Как устроено сердце

Сердце напоминает сдвоенный насос, который качает кровь по двум кругам кровообращения.

В правую часть сердца от всех органов и тканей по венам поступает кровь, насыщенная углекислым газом. Она попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек, а оттуда по лёгочному стволу отправляется в лёгкие, где насыщается кислородом. Это малый круг кровообращения.

Потом кровь начинает обратное путешествие: она устремляется в левое предсердие, затем в левый желудочек, оттуда поступает в аорту и далее течёт по кровеносной системе, насыщая органы и ткани кислородом. Это большой круг кровообращения.

Анатомия человеческого сердца

Направление кровообращения между частями сердца регулируют четыре клапана. Трёхстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком, митральный — между левым предсердием и левым желудочком, аортальный находится на границе аорты и левого желудочка, а пульмональный (клапан лёгочной артерии) — в месте выхода лёгочного ствола из правого желудочка.

Клапаны образованы складками внутренней оболочки сердца — эндокарда. Они напоминают дверцы, которые открываются строго в одну сторону, чтобы кровоток шёл в заданном направлении и не поворачивал вспять, а венозная и артериальная кровь не смешивались.

Когда сердце сокращается (этот процесс называется систолой), открываются пульмональный и аортальный клапаны и кровь из желудочков выбрасывается в аорту и лёгочный ствол. А митральный и трёхстворчатый клапаны остаются закрытыми, чтобы предотвратить обратный ток крови из желудочков в предсердия. Во время расслабления сердца (диастолы), наоборот, клапаны, соединяющие сердце с сосудами, закрываются, а клапаны между желудочками и предсердиями раскрываются.

Что такое инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — тяжёлое инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает эндокард — внутреннюю оболочку сердца.

По своей структуре эндокард — прочная, эластичная и гладкая ткань, выстилающая изнутри все четыре полости сердца. А двойные складки этой ткани образуют сердечные клапаны.

В большинстве случаев причиной инфекционного эндокардита становится заражение стрептококками, золотистым стафилококком, энтерококком, бактериями из группы HACEK (гемофильная палочка, актинобациллы, кардиобактерии, эйкенеллы, кингеллы). В редких случаях болезнь связана с инфицированием эпидермальным стафилококком, кишечными палочками и грибами (например, Candida или Aspergillus). Также доказано, что причиной ИЭ может стать вирусная инфекция, например коронавирусная, энтеровирусная, инфекционный мононуклеоз.

Инфекционный эндокардит — достаточно редкое заболевание: по статистике, оно обнаруживается у 46–150 человек из 1 миллиона. Риск развития болезни увеличивается с возрастом: у людей старше 50 лет выявляют 150 случаев ИЭ на 1 миллион, а у людей старше 80 лет — 220 случаев на 1 миллион.

При этом 15–30% пациентов с таким диагнозом умирают в больнице после госпитализации, а 30–40% — в течение года после проведённого лечения.

Механизм развития инфекционного эндокардита

Спусковым крючком для развития инфекционного эндокардита становится прямое попадание бактерий, грибков или других болезнетворных микроорганизмов на внутреннюю оболочку и клапаны сердца.

Как возникает инфекционный эндокардит:

• бактерии прикрепляются к повреждённой поверхности сердечного клапана и начинают активно делиться;
• из-за этого более активно протекает процесс образования тромбов;
• колонии бактерий чередуются со слоями фибрина (белка в виде длинных волокон, который стягивает тромб и не даёт ему развалиться);
• образуются вегетации — скопления, состоящие из болезнетворных микроорганизмов, тромбоцитов и фибрина.

Стрелками отмечены вегетации митрального клапана сердца

Обычно вегетации довольно быстро растут. И если они достигают размеров 1 см в диаметре и больше, то могут оторваться от внутренней оболочки сердца и, передвигаясь по кровотоку, закупорить лёгочную артерию, артерии головного мозга, селезёнки, почек и ног.

По мере разрастания вегетаций клапаны сердца деформируются. На их поверхности появляются язвы и наросты, внешне напоминающие цветную капусту. Из-за этого клапаны не могут функционировать как следует, развивается сердечная недостаточность Сердечная недостаточностьСмертельно опасный синдром, при котором сердце начинает хуже перекачивать кровь и не может обеспечить нужную интенсивность кровообращения..

Кроме того, в ходе своей жизнедеятельности бактерии выделяют токсичные вещества, которые приводят к хроническому воспалению структур сердца.

Виды и причины инфекционного эндокардита

Различают несколько видов инфекционного эндокардита, и у каждого из них есть свои причины и факторы риска.

Первичный инфекционный эндокардит — повреждение изначально здоровых клапанов сердца. Вторичный — повреждение клапанов сердца на фоне врождённых или приобретённых заболеваний сердца и сосудов. Протезный — повреждение искусственных механических и биологических клапанов.

В зависимости от времени возникновения, различают ранний (возникает в течение года после операции на сердце) и поздний (развивается более чем через 1 год) инфекционный эндокардит.

Виды инфекционного эндокардита по течению:

• острый — с момента начала болезни прошло менее 8 недель;
• подострый — от начала заболевания прошло более 8 недель;
• ремиссия — угасание симптомов на фоне антибиотикотерапии;
• рецидив — повторный эпизод инфекционного эндокардита, вызванный той же инфекцией, что и начальный.

Основные причины инфекционного эндокардита:

• бактериальная инфекция (в 70% случаев болезнь связана с заражением стрептококками, примерно в 25% случаев — с заражением стафилококками);
• вирусная инфекция: коронавирусная, энтеровирусная, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция;
• ревматическая болезнь сердца — поражение клапанов сердца, которое возникает после перенесённой ревматической лихорадки;
• пролапс митрального клапана — прогибание одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время сокращения левого желудочка;
• порок развития сердца, например дефект межжелудочковой перегородки;
• асимметричная гипертрофия (увеличение) межжелудочковой перегородки;
• приобретённые болезни сердца, например поражение сердечных клапанов при сифилисе.

ИЭ протезного клапана обнаруживается в 10–20% всех случаев болезни. Как правило, такая форма заболевания развивается в течение года после операции на сердце.

В большинстве случаев причиной инфекционного эндокардита становится заражение бактериями стрептококками

Основные причины инфекционного эндокардита протезного клапана:

• бактериальная инфекция — заражение золотистым стафилококком, стрептококком, коринебактериями, легионеллой;
• грибковая инфекция — заражение грибами Candida, Aspergillus.

ИЭ, связанный с внутривенной наркоманией, в большинстве случаев вызван стафилококковой, стрептококковой или энтерококковой инфекцией. Реже — синегнойной палочкой.

Внутрибольничный ИЭ может развиться у пациентов, которые проходят химиотерапию или гемодиализ ГемодиализПроцедура, которая позволяет очистить кровь от токсинов и лишней жидкости экстракорпорально, то есть вне тела человека., получают внутривенные инъекции лекарственных препаратов.

Пути заражения инфекционным эндокардитом

Есть два основных пути заражения ИЭ. Первый — распространение инфекции в ткани сердца из какого-то другого первичного очага — кожи, зубов, мочевыводящих путей, органов репродуктивной системы. В этом случае болезнетворные микроорганизмы попадают в кровоток и по сосудам добираются до сердца.

Второй путь — искусственный. Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек (например, во время инъекции или операции) может привести к попаданию инфекции в кровеносный сосуд.

Основные факторы риска развития ИЭ:

• протезированные клапаны сердца;
• врождённые пороки сердца «синего типа» — когда венозная кровь из малого круга кровообращения не проходит через лёгкие и сразу оказывается в русле с артериальной кровью, смешивается с ней. Из-за этого нарушается доставка кислорода к органам и тканям, кожа человека приобретает синюшный цвет;
• хирургически установленный внутрилёгочный шунт;
• приобретённые пороки сердца;
• пролапс (провисание) митрального клапана;
• дефекты межжелудочковой перегородки;
• пожилой и старческий возраст;
• наркомания;
• приём лекарственных препаратов, угнетающих иммунитет;
• сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция;
• трансплантация (пересадка) органов;
• гемодиализ — внепочечное очищение крови.

Симптомы инфекционного эндокардита

Инкубационный период ИЭ обычно составляет 2–4 недели — всё это время болезнетворные микроорганизмы растут и размножаются на эндокарде. По мере прогрессирования болезни симптомы начинают нарастать.

Основные симптомы инфекционного эндокардита:

• стойкое повышение температуры тела до 38–40 ºС;
• температурные «свечи» — резкие подъёмы температуры тела, которые сопровождаются ознобом и потливостью;
• снижение аппетита вплоть до полного отказа от пищи;
• снижение веса;
• тошнота, рвота;
• боль в мышцах и суставах;
• головная боль;
• землистый цвет кожи;
• слабость, утомляемость;
• множественные точечные кровоизлияния на слизистых оболочках и коже;
• кровоизлияния под ногтевой пластиной;
• безболезненные красно-коричневые пятна на стопах и кистях;
• деформация ногтевых фаланг по типу барабанных палочек;
• деформация ногтей по типу часовых стёкол;
• реже — кровоизлияния в сетчатку глаза.

Предположительно, от инфекционного эндокардита умер в 1921 году великий русский поэт Александр Блок

Осложнения инфекционного эндокардита

Все осложнения инфекционного эндокардита можно разделить на две большие группы: локальные (развиваются в сердце) и системные (затрагивают весь организм целиком).

К локальным осложнениям относятся абсцессы (скопления гноя) миокарда, аортит — воспаление стенки аорты, сердечная недостаточность. К системным — закупорка инфицированным тромбом лёгочной артерии, артерии головного мозга, селезёнки, почек и ног, диффузный гломерулонефрит — воспаление почечных клубочков, почечная недостаточность, пневмония, гепатит, цирроз печени, инсульт, абсцесс головного мозга, геморрагический васкулит, тромбофлебит.

К наиболее опасным осложнениям ИЭ, способным привести к смерти — септический шок, респираторный дистресс-синдром (отёк лёгких, нарушение дыхания), полиорганная недостаточность (нарушение работы одного или нескольких жизненно важных органов), острая сердечная недостаточность.

Диагностика инфекционного эндокардита

Диагностикой и лечением инфекционного эндокардита занимаются терапевты и кардиологи — специалисты по заболеваниям сердца.

На приёме врач выслушивает жалобы пациента и проводит осмотр: измеряет артериальное давление и пульс, определяет частоту и ритм сердечных сокращений, а также частоту дыхания. Кроме того, он оценивает состояние вен, обследует и пальпирует грудную клетку, осматривает живот и конечности, проверяет, не деформированы ли ногтевые фаланги по типу барабанных палочек, а сами ногти — по типу часовых стёкол.

Примерно у 85% пациентов с инфекционным эндокардитом обнаруживаются шумы в сердце

По результатам осмотра специалист назначает лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторная диагностика

При подозрении на инфекционный эндокардит врач назначит пациенту общие анализы крови и мочи.

Общий анализ крови поможет выявить повышенный уровень лейкоцитов, увеличенное СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и пониженный уровень гемоглобина. В моче при ИЭ могут обнаружиться эритроциты (красные кровяные тельца).

Оценить состояние внутренних органов поможет биохимический анализ крови. При инфекционном эндокардите могут выявить высокий уровень креатинина, азотемию (повышенную концентрацию азотистых соединений) и низкий уровень белка альбумина.

При инфекционном эндокардите в крови может обнаружиться повышенный уровень C-реактивного белка (маркера воспалительного процесса) и ревматоидного фактора.

При подозрении на инфекционный эндокардит врач также может назначить пациенту коагулограмму — исследование свёртывающей системы крови. С большой долей вероятности она покажет увеличенный уровень фибриногена и протромбинового времени.

Определить возбудителя болезни помогут бактериальные посевы.

Инструментальная диагностика

Выявить нарушения в работе сердца помогают инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ) — оценка электрической активности сердца и эхокардиография — УЗИ сердца.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный эндокардит следует дифференцировать (отличать) от других заболеваний инфекционной природы: острой ревматической лихорадки, ревматоидного артрита, антифосфолипидного синдрома, сепсиса — заражения крови.

Лечение инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит лечат в стационаре — назначают курс антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Продолжительность курса обычно составляет от 2 до 6 недель, если поражены нативные (собственные) клапаны сердца, и около 6 недель — если патологический процесс распространился на протезированные клапаны.

Если у пациента есть сопутствующие заболевания (например, миокардит, полиартрит), ему также прописывают негормональные противовоспалительные препараты.

Если медикаментозное лечение не даёт эффекта, может потребоваться операция — иссечение поражённых зон сердца и установка искусственного клапана.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Прогноз инфекционного эндокардита во многом определяется причиной болезни.

При адекватной антибиотикотерапии летальность составляет 30%, при инфицировании протезированных клапанов — 50%. У пожилых пациентов инфекционный эндокардит протекает более вяло и, как правило, имеет худший прогноз, так как диагностируется далеко не сразу. У 10–15 % пациентов болезнь переходит в хроническую форму с периодическими обострениями.

После окончания курса терапии следует регулярно сдавать общий анализ крови и анализ на C-реактивный белок, а также проходить ЭКГ и УЗИ сердца каждые три месяца в течение года.

Профилактика инфекционного эндокардита

Для профилактики инфекционного эндокардита следует своевременно лечить зубы и дёсны, при симптомах бактериальной или вирусной инфекции — не откладывая обращаться к врачу.

Если у человека есть врождённые пороки сердца или установлен искусственный клапан сердца, то меры профилактики следует обсудить с врачом.

Применять антибиотики нужно только по назначению врача. Бесконтрольный приём таких лекарственных препаратов может привести к антибиотикорезистентности. В этом случае вылечить инфекционный эндокардит и другие заболевания бактериальной природы будет крайне сложно.

Источники

1. Шляхто Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. М., 2019.
2. Кардиология / под ред. Б. Гриффина, Э. Тополя при участии М. Хука и др. М., 2008.
3. Арутюнов Г. П. Терапевтические аспекты диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов. М., 2015.