Полипы в кишечнике

Определение. Что такое полип кишечника

Полипы кишечника (иногда их называют колоректальными) — это доброкачественные новообразования, которые возникают в просвете толстой или прямой кишки.

Полипы — это выросты слизистой оболочки кишечника: входящие в их состав клетки не проникают вглубь тканей и не разрушают их

Новообразования могут быть единичными или множественными. Часто они не проявляют себя симптомами, но в некоторых случаях причиняют значительный вред здоровью.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), полипам кишечника присвоен код D12 (доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала). В новой редакции классификации, МКБ-11, заболевание имеет код DB35 (полип толстой кишки).

Распространённость. Кто в зоне риска

Колоректальные полипы встречаются достаточно часто: с ними сталкивается каждый четвёртый человек старше 50 лет. У мужчин вероятность развития новообразований выше, чем у женщин.

Риск возникновения полипов растёт с возрастом.

При некоторых генетических нарушениях полипы появляются и у детей. Распространённость доброкачественных новообразований кишечника среди несовершеннолетних составляет около 6%.

Причины и факторы риска формирования полипов в кишечнике

Полипы появляются из-за генетических изменений, на фоне которых при регенерации ткани образуется больше новых клеток, чем требуется. Такие нарушения могут быть унаследованными или — реже — приобретёнными.

Факторы риска

Учёные выделяют ряд факторов, при которых риск развития полипов кишечника выше. Среди них — пол, возраст, особенности образа жизни и генетическая предрасположенность.

Факторы, повышающие риск развития полипов кишечника:

• возраст старше 50 лет;
• мужской пол;
• воспалительные заболевания кишечника — язвенный колит, болезнь Крона (наследственное заболевание, которое сопровождается множественными поражениями кишечника);
• ожирение;
• нездоровые пищевые привычки: обилие жирной пищи, недостаточное употребление клетчатки;
• курение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• сахарный диабет 2-го типа, протекающий без эффективного лечения;
• множественные полипы в других отделах желудочно-кишечного тракта;
• наследственная предрасположенность: полипы или колоректальный рак у близких родственников.

Генетические причины играют большую роль в образовании полипов кишечника и в том, как они будут вести себя в дальнейшем. Как правило, при наследственных заболеваниях риск трансформации полипа в раковую опухоль достаточно высокий. Поэтому важно изучить семейную историю болезни и, если есть предрасположенность к полипам, регулярно проходить обследования, чтобы исключить развитие опасных состояний.

Наследственные заболевания, способные вызвать полипы в кишечнике

Синдром Линча — распространённая патология: в толстом кишечнике образуется несколько полипов (или единичный полип), которые достаточно быстро трансформируются в рак. Также при этом заболевании полипы могут возникать в тонком кишечнике, желудке и органах мочеполовой системы.

Семейный аденоматозный полипоз — редкое заболевание, которое передаётся по наследству. Оно характеризуется образованием очень большого количества полипов (до сотни новообразований) в разных отделах желудочно-кишечного тракта, но преимущественно в толстом кишечнике. Заболевание манифестирует рано: первые новообразования могут появиться уже в подростковом возрасте. Семейный полипозный синдром указывает на высокий риск развития рака органов пищеварения.

Семейный аденоматозный полипоз отличается большим количеством полипов в кишечнике. Фото: Samir

Ювенильный полипозный синдром — генетическое заболевание, которое сопровождается образованием большого числа полипов в органах желудочно-кишечного тракта у детей и подростков. Такая форма полипоза приводит к нарушению работы ЖКТ и, с большой вероятностью, к развитию рака.

Синдром Гарднера — вариация семейного аденоматозного полипоза, при которой, помимо желудочно-кишечного тракта, полипы могут поражать кожу, кости, брюшину.

MUTYH-ассоциированный полипоз — редкое заболевание, вызванное мутациями в генах. При нём уже в молодом возрасте в желудочно-кишечном тракте развиваются множественные полипы с высоким риском перерождения в рак.

Синдром Пейтца — Егерса — при этом заболевании в кишечнике образуется большое количество полипов, которые с высокой долей вероятности переродятся в рак. На ранней стадии заболевание можно заподозрить по массовому появлению пигментных пятен (веснушек) в необычных для них местах: на дёснах, стопах.

Симптомы полипов в кишечнике

Как правило, полипы в кишечнике развиваются бессимптомно. В некоторых случаях пациент может заметить косвенные признаки, указывающие на новообразования (кровь или слизь в стуле, упадок сил). Прогрессируя, патология может проявляться более выраженно — приводить к расстройству пищеварения, кишечной непроходимости.

Выраженность симптомов зависит от количества и размера полипов, их расположения и структуры (состава).

Возможные признаки полипов в кишечнике:

• алая кровь в стуле или на туалетной бумаге (говорит о повреждениях в нижних отделах кишечника);
• безболезненное кровотечение во время или вне дефекации;
• изменение характера стула (запор или диарея, к которым раньше у человека не было склонности), не связанное с острыми патологиями пищеварения, например отравлением;
• боль в животе;
• слизь в стуле;
• признаки железодефицитной анемии: слабость, бледность кожи, сниженное содержание гемоглобина в крови.

При возникновении любых из перечисленных симптомов важно в плановом порядке обратиться к врачу, чтобы исключить новообразования в кишечнике. Обильное ректальное кровотечение или сгустки крови в кале требуют немедленной медицинской помощи.

О чём ещё могут говорить симптомы

Перечисленные симптомы не всегда говорят о новообразованиях в кишечнике. Они могут быть вызваны микротравмами, изменением рациона или другими обстоятельствами.

Возможные причины симптомов:

• ректальное кровотечение может возникать на фоне анальных трещин или геморроя;
• изменение цвета стула могут спровоцировать некоторые продукты, лекарства или пищевые добавки;
• длительные нарушения стула могут быть вызваны дисбалансом микрофлоры кишечника.

Виды полипов в кишечнике

Полипы в кишечнике могут быть единичными или множественными, большими или маленькими, возникать на фоне местного повреждения или вследствие системных заболеваний. Все новообразования классифицируют по ряду параметров.

По числу новообразований:

• единичные (спорадические),
• множественные.

По локализации:

• изолированные — полипы образуются только в кишечнике;
• системные — полипы поражают и другие органы желудочно-кишечного тракта.

По размеру:

• малые — менее 5 мм в диаметре;
• средние — 6–9 мм в диаметре;
• крупные — более 10 мм в диаметре.

По форме:

• вдавленные,
• плоские,
• с широким основанием (сидячие),
• с тонким основанием (на ножке).

Риск трансформации в рак выше у полипов на широком основании.

Гистологические типы полипов кишечника

Выделяют две основные группы полипов кишечника: неопухолевые и неопластические (с высоким риском трансформации в рак).

Неопухолевые полипы могут быть гиперпластическими, воспалительными или гамартомными. Эти виды новообразований практически никогда не становятся злокачественными и считаются относительно безопасными.

Неопластические полипы бывают аденоматозными и зубчатыми. Риск перерождения в рак у этих полипов повышается по мере роста новообразования.

Неопластические полипы важно своевременно диагностировать и опасно оставлять без лечения.

Неопухолевые полипы

Эта группа полипов очень распространена, а входящие в неё типы полипов редко перерождаются в рак. Она включает гиперпластические и ювенильные полипы, а также воспалительные псевдополипы.

Гиперпластические полипы встречаются часто — около четверти взрослого населения сталкиваются с ними. Они возникают на фоне повреждения или длительного раздражения слизистой оболочки желудка — если её заживление сопровождается атипичным разрастанием клеток соединительной ткани.

Такие полипы могут быть сидячими или на ножке. Они не вызывают симптомов, редко вырастают более 1 см в диаметре и практически никогда не трансформируются в раковые опухоли.

Гиперпластические полипы бывает сложно визуально отличить от других видов новообразований. В этом случае проводят биопсию — микроскопическое исследование образца тканей.

Ювенильные полипы (гамартомы) — это доброкачественные новообразования, которые встречаются у детей и подростков. Они происходят из железистых клеток (это клетки, которые вырабатывают слизь, чтобы защищать внутренние стенки кишечника) и находящейся под ними соединительной ткани. Новообразования обычно локализуются в ректосигмоидном отделе (к нему относят заключительный участок толстой кишки и прямую кишку).

Такие полипы могут вызывать диарею, которая сопровождается дискомфортом в животе, снижением аппетита, общей слабостью.

В отличие от ювенильного полипоза, одиночные ювенильные полипы не считаются предраковыми.

Воспалительные (фиброзные) псевдополипы возникают на фоне воспалительного процесса или микротравм слизистой оболочки. Они состоят из клеток соединительной ткани и практически никогда не становятся злокачественными.

Неопластичные полипы

В эту группу полипов входят аденоматозные полипы нескольких видов. У них может быть разное течение и разный риск трансформации в злокачественные новообразования.

Аденоматозные полипы составляют около 10% всех доброкачественных новообразований кишечника. Большинство аденоматозных полипов небольшие и неопасны. Но если они вырастают более 2 см, риск трансформации в онкологическую опухоль значительно повышается. Такие новообразования считают предраковыми.

Аденомы кишечника могут быть тубулярными, ворсинчатыми, тубулярно-ворсинчатыми или зубчатыми. Их различают по структуре (новообразования состоят из трубочек, ворсинок или напоминают расчёску-гребешок), составу (в одних полипах преобладают железистые клетки, в других — клетки соединительной ткани, в третьих сочетаются разные виды), риску озлокачествления и другим признакам.

Стадии развития полипов в кишечнике

В зависимости от типа полипы могут вести себя по-разному: одни никак не изменяются на протяжении многих лет, другие могут провоцировать осложнения или трансформироваться в злокачественные опухоли.

Если полип относится к типу с высоким риском развития рака (как правило, это аденоматозные новообразования), принято рассматривать следующие стадии развития.

Стадии развития полипов с высоким риском озлокачествления:

• разрастание эпителия — небольшое скопление клеток;
• мелкий аденоматозный полип;
• крупный аденоматозный полип;
• предраковый аденоматозный полип — внутри полипа скапливаются злокачественные клетки, но они не взаимодействуют с тканями кишечника;
• аденокарцинома — злокачественное образование, которое проникает в клетки слизистой оболочки и, разрастаясь, постепенно разрушает их.

Осложнения при полипах кишечника

Обычно полипы кишечника не вызывают беспокойства, но некоторые разновидности могут приводить к осложнениям.

Возможные осложнения при полипах кишечника:

• железодефицитная анемия — снижение уровня гемоглобина в крови,
• нарушение пищеварения,
• нарушение проходимости пищи,
• озлокачествление и трансформация в рак.

Железодефицитная анемия — снижение уровня гемоглобина в крови на фоне длительного внутреннего кровотечения, которое возникает, если полип травмируется. Анемию можно предположить по бледности кожи, постоянному чувству усталости, головокружению, шуму в ушах. Анализы при этом показывают пониженный гемоглобин, который не нормализуется даже на фоне приёма препаратов железа, и скрытую кровь в кале.

Непроходимость пищи может возникнуть, если полип крупный. Состояние сопровождается нарушениями стула — запором, кровью в кале, тошнотой.

Нарушение всасывания в кишечнике развивается при большом числе полипов (несколько десятков или сотен). Они выстилают внутренние стенки кишки и затрудняют работу слизистой оболочки. Полезные вещества при этом усваиваются хуже, нарушается нормальная микрофлора.

Рак толстой и прямой кишки — это достаточно частое осложнение при полипах. Оно может возникать как при наследственной предрасположенности, так и в результате приобретённых мутаций клеток.

Диагностика полипов кишечника

Обследование при подозрении на полипы кишечника проводит гастроэнтеролог — врач, который отвечает за здоровье желудочно-кишечного тракта. Также может потребоваться консультация проктолога — специалиста, который лечит заболевания толстой и прямой кишки и анальной области.

Полипы долгое время не имеют симптомов, поэтому обследование показано даже тем людям, у которых нет жалоб на ЖКТ.

Причины пройти диагностику:

• случаи полипов или рака толстой кишки среди близких родственников;
• дискомфорт в кишечнике, изменение характера, регулярности или свойств стула;
• общее ухудшение самочувствия.

Диагностика полипов кишечника включает физический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Физический осмотр

Первичная консультация — важный этап, который позволяет врачу собрать информацию о наследственных заболеваниях и косвенных факторах, которые могли спровоцировать развитие кишечнополостных полипов. Во время консультации врач проведёт физический осмотр — ощупает живот, чтобы выявить болезненные участки (они могут говорить о локальном воспалении). В некоторых случаях показан ректальный осмотр с пальпацией прямой кишки.

Инструментальная диагностика

Наиболее информативным методом диагностики полипов кишечника считается эндоскопическое обследование (колоноскопия). Гибкую трубку, оснащённую камерой, вводят через анальное отверстие и исследуют состояние слизистой оболочки прямой и толстой кишки. В зависимости от предпочтений пациента колоноскопию проводят под общим наркозом или с местным обезболиванием.

Колоноскопия позволяет обнаружить полипы и определить вероятность их трансформации в рак

Если полипы обнаружены, врач может удалить их прямо во время обследования или взять небольшие участки тканей для анализа — биопсии.

Лабораторная диагностика

Анализы — важная часть обследования. Они помогают уточнить состояние кишечника и всего организма и выбрать тактику лечения.

Общий анализ крови и исследование на уровень железа позволяют подтвердить или исключить анемию.

Анализ кала на скрытую кровь поможет выявить кровотечение: невооружённым взглядом его можно не увидеть.

Исследование микроэлементов позволяет исключить дефицит калия — он может развиваться из-за избыточной выработки слизи при полипах.

Генетические анализы помогут оценить риск полипов и рака кишечника, а также определить, как часто нужно проходить диагностику.

Согласно приказу Минздрава РФ, всем людям старше 40 лет показан скрининг рака толстой кишки. Он включает колоноскопию и анализ кала на скрытую кровь.

Лечение полипов кишечника

Небольшие единичные полипы кишечника, которые не нарушают работу ЖКТ и имеют незначительный риск перерождения в рак, обычно не удаляют. При таких новообразованиях показано регулярно проходить обследования (раз в 1–3 года).

Полипы, подлежащие удалению:

• новообразования более 1 см в диаметре;
• полипы, расположенные в проксимальном отделе кишечника (первая половина толстой кишки);
• скопления из 3 и более полипов;
• полипозы — множество полипов, которые развиваются на фоне генетических мутаций.

При необходимости удаление проводится прямо во время колоноскопии. Для полипов на ножке используют инструмент в виде петли с функцией электрокоагуляции (прижигания). Сидячие полипы (на широком основании) убирают вместе с небольшим участком слизистой оболочки.

Эндоскопическое удаление полипа

Если новообразований очень много и они кровоточат, врач принимает решение о резекции участков кишечника (колэктомия — удаление толстой кишки, проктоколэктомия — толстой и прямой кишки). В зависимости от показаний выполняют полостную операцию или применяют мини-инвазивный лапароскопический метод — манипуляции проводят через небольшие надрезы.

После удаления полипов показаны регулярные эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта — их периодичность определяет врач. Он учитывает состав полипа, его размеры, расположение, а также другие факторы. Например, исследования проводят чаще, если появились осложнения или у пациента есть наследственная предрасположенность.

Профилактика полипов кишечника и их осложнений

Большинство полипов и злокачественных новообразований на начальной стадии (когда лечение ещё возможно и наиболее эффективно) не сопровождаются симптомами и обычно не беспокоят пациента. Поэтому для профилактики рекомендуется проходить регулярные профилактические обследования и обращать внимание на изменения в работе кишечника, даже если они не приносят дискомфорта.

Если у близких родственников диагностированы полипы кишечника или других органов желудочно-кишечного тракта, рекомендуется проходить обследования каждые 1–2 года. Если в семье был выявлен рак кишечника, скрининг показано проходить начиная с 25 лет. Раннее прохождение регулярных обследований позволяет вовремя обнаружить новообразование и удалить его, пока оно не стало злокачественным.

Чтобы выявить наследственную предрасположенность к таким заболеваниям, как семейный полипоз, назначают генетические исследования крови. Они позволяют не упустить развитие полипов и начать лечение, пока они не трансформировались в рак.

Так как при наследственных формах полипоза параллельно с кишечником возможно поражение органов мочевыделительной системы, рекомендуется подходить к обследованию комплексно.

Чтобы снизить вероятность развития полипов кишечника, рекомендуется исключить триггеры — курение, алкоголь, нерациональное питание с большим количеством жирной пищи и низким содержанием клетчатки.

Меры профилактики образования полипов в кишечнике:

• отказ от алкоголя и курения: они раздражают слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта;
• поддержание нормального веса (индекс массы тела — соотношение веса и роста человека — не должен превышать 25 единиц);
• регулярные физические нагрузки — здоровым минимумом считается 30 минут кардио- или силовых тренировок в день;
• употребление достаточного количества клетчатки — она содержится в овощах, фруктах, крупах.

Прогноз при полипах в кишечнике

Около 5% всех новообразований кишечника способны перерождаться в рак. Во многом прогноз зависит от того, есть ли соответствующие генетические нарушения, от их типа и от того, как скоро был выявлен полип. Например, при семейном аденоматозном полипозе колоректальный рак развивается к 40 годам. При синдроме ювенильного полипоза у пятой части всех пациентов рак кишечника выявляют уже к 35 годам.

Если генетических нарушений нет, прогноз строится с учётом гистологического состава новообразования и его размера. Вероятность, что единичный полип размером 1 см превратится в рак через 10 лет, составляет 8%, через 20 лет — 24%.

Источники

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с семейным аденоматозом толстой кишки / Ассоциация колопроктологов России. 2013.
2. Шелыгин Ю. А., Имянитов Е. Н., Куцев С. И. и др. Аденоматозный полипозный синдром : клинические рекомендации. 2022.
3. Meseeha M., Attia M. Colon Polyps / StatPearls. 2022.
4. Заварзин А. А. Основы сравнительной гистологии. Л., 1985.