Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: общие сведения

Почки — это парные органы выделительной системы, которые фильтруют кровь и выводят с мочой ненужные продукты обмена веществ и токсины.

Строение мочевыделительной системы

Моча образуется в ткани почки и поступает в почечную лоханку — воронкообразную расширенную часть почки, которая переходит в мочеточник. Оттуда моча спускается по мочеточнику в мочевой пузырь.

В мочевом пузыре моча накапливается — этот процесс называется «фаза накопления», а затем выводится наружу через уретру (мочеиспускательный канал) — «фаза изгнания».

В норме моча течёт только в одном направлении — от почки к мочевому пузырю. Такое однонаправленное движение поддерживают два механизма: мышечные волокна мочеточника волнообразно сокращаются и продвигают мочу вниз, к мочевому пузырю; сфинктер (клапан) в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь пропускает мочу только в одну сторону.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заболевание, при котором моча из мочевого пузыря забрасывается обратно в мочеточник.

Виды пузырно-мочеточникового рефлюкса

В зависимости от причины заболевания выделяют первичный (врождённый) и вторичный (приобретённый) пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Первичный ПМР обусловлен врождёнными дефектами устья мочеточника (места присоединения мочеточника к мочевому пузырю) и другими пороками пузырно-мочеточникового сегмента (удвоение мочеточника, неправильное расположение его устья — эктопия).

Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается при повышенном давлении в мочевом пузыре или при хронических воспалительных заболеваниях, которые приводят к замещению здоровой функциональной ткани органов на соединительную. Также он может быть обусловлен хирургическим вмешательством в области пузырно-мочеточникового сегмента.

По частоте возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть постоянным или периодическим — обостряющимся на фоне патологий других органов.

По тяжести течения различают такие виды пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• активный — возникает в момент мочеиспускания;
• пассивный — появляется в фазу наполнения мочевого пузыря;
• смешанный (активно-пассивный) — происходит в обе фазы.

По выраженности заболевания выделяют пять степеней ПМР:

1. Небольшое количество мочи забрасывается в дистальную (граничащую с мочевым пузырём) часть мочеточника. Симптомов при этом нет, риск осложнений отсутствует.
2. Заброс мочи отмечается на всём протяжении мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Ярко выраженных симптомов нет, но заболевание быстро прогрессирует и переходит на следующий уровень.
3. Моча достигает почек. Мочеточник и лоханка почки при этом расширены, но чашечки почки не деформированы. Симптомы выражены несильно. При этом из-за застоя мочи повышается риск присоединения инфекции.
4. Почки и мочеточники деформируются. Функция почек снижена на 50%. Постоянно повторяются инфекции, которые могут привести к опасному для жизни состоянию. Симптомы: повышенная температура, отёки в ногах, пояснице, лице.
5. Тяжёлое поражение почек. Полости почек значительно расширены, а их ткань резко истончена. Поражённый мочеточник деформирован. Нарастают симптомы почечной недостаточности — уменьшается объём выделяемой мочи, появляется тошнота, рвота, кожный зуд.

Также различают односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (моча забрасывается только с одной стороны) и двусторонний.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

К первичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу могут привести врождённые аномалии мочеточника.

Возможные причины первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• стойкое зияние устья мочеточника: клапан мочеточника не смыкается полностью;
• дистопия (неправильное расположение) устья мочеточника;
• удвоение мочеточника (при этом второе устье от удвоенного мочеточника может быть неправильно расположено, а клапан мочеточника не будет работать как надо).

Как правило, первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у детей. По мере их роста и взросления мочевыделительная система может «дозреть» и компенсировать незначительные врождённые аномалии. В этом случае пузырно-мочеточниковый рефлюкс может пройти самостоятельно, без лечения. Вероятность такого исхода зависит от степени выраженности рефлюкса.

Возможные причины вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, в том числе в области мочеточников;
• аденома простаты — доброкачественная опухоль предстательной железы, которая сдавливает мочеиспускательный канал, из-за чего давление в мочевом пузыре увеличивается;
• сужение мочеиспускательного канала из-за патологического разрастания соединительной ткани, в результате давление в мочевом пузыре растёт;
• утолщение стенки мочевого пузыря в области устья мочеиспускательного канала, препятствующее нормальному оттоку мочи;
• детрузорно-сфинктерная дискоординация — патология, при которой детрузор (мышца, которая изгоняет мочу из мочевого пузыря) и наружный клапан уретры перестают работать согласованно и давление внутри мочевого пузыря резко возрастает;
• гиперактивный мочевой пузырь — учащённое мочеиспускание, в том числе ночное, на фоне которого происходят спазмы мочевого пузыря и моча забрасывается в мочеточник;
• сморщивание мочевого пузыря — его уменьшение в объёме;
• операции в области треугольника Льето (особого образования в дне мочевого пузыря, которое по бокам ограничено мочеточниками, а снизу — уретрой).

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

На ранних стадиях пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как правило, не проявляет себя симптомами или маскируется под другие заболевания. У некоторых людей эпизодически и без видимых причин повышается температура.

У большинства пациентов симптомы появляются лишь на фоне острого пиелонефрита — воспаления почек, спровоцированного ПМР.

Основные признаки острого пиелонефрита:

• высокая температура,
• боль в животе и пояснице,
• озноб,
• помутнение мочи,
• расстройство стула.

При остром пиелонефрите в анализах мочи повышается количество белков и лейкоцитов. В анализе крови определяется лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов) и высокое СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Симптомы острого цистита — воспаления внутренней оболочки мочевого пузыря — ещё один тревожный звоночек в пользу пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Основные признаки острого цистита:

• частые позывы к мочеиспусканию,
• мочеиспускание малыми порциями,
• болезненность при мочеиспускании,
• боль в области мочевого пузыря и ануса,
• помутнение мочи,
• эпизоды недержания мочи,
• повышенная температура,
• недомогание.

Ещё до постановки диагноза некоторые пациенты обращают внимание на то, что моча стала мутной, неприятно пахнет. Как правило, это говорит о присоединении инфекции. Иногда признаки ПМР — непроизвольное мочеиспускание днём и ночью, изменение объёма и состава мочи.

В некоторых случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс проявляется только болью. Дети старшего возраста и взрослые обычно жалуются на боль в области поясницы, которая появляется после мочеиспускания. У детей младшего возраста боль обычно локализуется в животе.

Бывает и так, что клинические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса — это отёчность лица, отёки в ногах, периодическое или постоянное повышение артериального давления. Обычно такие симптомы говорят о том, что на фоне ПМР уже появились осложнения (пиелонефрит, нефросклероз).

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Длительное течение пузырно-мочеточникового рефлюкса приводит к тому, что работа почек нарушается.

Наиболее распространённые осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Гидронефроз — патологическое расширение полостей почки, вызванное нарушением оттока мочи. Симптомы: ноющая боль в пояснице, кровь в моче, частые мочеиспускания, повышенное артериальное давление.

Гидронефроз — патологическое расширение почки, вызванное забросом мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник

Острый или хронический пиелонефрит — воспаление почек. Симптомы острого пиелонефрита: резкое повышение температуры до 39–40 °С, обильное потоотделение, головная боль, тошнота и рвота, боли в пояснице, помутнение мочи. Симптомы хронического пиелонефрита: тупые ноющие боли в пояснице, головные боли, учащённое мочеиспускание, слабость.

Мочекаменная болезнь — формирование камней в почках. Камни мешают нормальной работе почек и ухудшают течение болезни.

Гематурия — наличие крови в моче.

Нефросклероз («сморщенная почка») — патология, при которой ткани почки замещаются соединительной тканью, а сама почка уменьшается в размерах. При этом фильтрация мочи затруднена. Как правило, нефросклероз встречается при тяжёлых формах пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Хроническая почечная недостаточность — нарушение работы почек, которое приводит к расстройству водного, солевого, азотистого и других видов обмена веществ.

Артериальная гипертензия — хронически повышенное артериальное давление.

Чем выраженнее пузырно-мочеточниковый рефлюкс, тем выше вероятность и скорость развития осложнений. Однако иногда этот процесс не подчиняется законам логики и осложнения развиваются даже при 1-й степени ПМР.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» ставится на основе жалоб пациента, данных осмотра и инструментальных и лабораторных исследований.

На приёме врач-уролог проводит опрос: выясняет, какие жалобы есть у пациента — например, на боль при мочеиспускании, помутнение мочи, боль в области поясницы, общее недомогание. Спрашивает, были ли эпизоды повышения температуры и артериального давления. Уточняет, какие заболевания пациент уже перенёс, есть ли у него хронические болезни мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы, проводились ли операции на мочевом пузыре.

Затем врач измеряет давление (высокое артериальное давление может быть признаком серьёзного повреждения почек). Кроме того, специалист может отметить характерные отёки и болезненность при поколачивании по пояснице в области почек.

Для уточнения диагноза врач может направить пациента на дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Общий анализ мочи позволит обнаружить признаки воспаления в органах мочевой системы.

Посев мочи на микрофлору поможет уточнить причины и стадию воспалительного процесса.

Общий анализ крови поможет оценить общее состояние здоровья и выявить воспалительные процессы. В этом случае в крови обнаружится повышенное содержание лейкоцитов и высокое СОЭ.

Биохимический анализ крови позволит оценить функцию почек по уровню азотистых соединений и креатинина.

Биохимия 13

Вен. кровь (+260 ₽) 408 1 день

408 бонусов

4 080 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 260 ₽

4 080 ₽

В корзину

Анализ на ПСА (простатический специфический антиген) поможет своевременно обнаружить аденому простаты — доброкачественную опухоль, которая сдавливает мочеиспускательный канал.

С помощью ультразвукового исследования можно оценить размер и расположение почек, их строение, состояние системы отведения и накопления мочи, а также выявить камни в почках и кисты — образования в виде пузырей, содержащих жидкость.

Нефросцинтиграфия (сцинтиграфия почек) — метод, который позволяет детально изучить работу мочевыделительной системы. Пациенту в вену вводят контрастное вещество, которое выводится с мочой. В гамма-томографе оно показывает, как моча перемещается по мочевыделительной системе — поступает из крови в почки, а затем выводится через мочеточники.

Экскреторная урография — метод рентгеновской диагностики, с помощью которого можно оценить состояние почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Пациенту вводят в вену контрастное вещество и с определённым интервалом делают снимки органов мочевыделительной системы. Исследование позволяет определить степень нарушения оттока мочи из почки, а также степень расширения выделительной системы почки и мочеточника.

Урофлоуметрия — оценка скорости потока мочи при мочеиспускании. Пациент мочится в унитаз, в который вмонтированы датчики, регистрирующие скорость и объём мочи за единицу времени. Этот метод позволяет выявить степень и тип нарушения мочеиспускания.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) помогает оценить функции нижних мочевыводящих путей в фазу накопления мочи и опорожнения. В мочевой пузырь пациента устанавливается уродинамический катетер, а в область промежности крепятся специальные датчики. При заполнении мочевого пузыря датчики регистрируют давление внутри него, а при опорожнении — давление внутри уретры и тонус сфинктера уретры.

Цистоскопия — метод, при котором в мочевой пузырь через уретру вводится оптический прибор. С его помощью можно осмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря и отверстия мочеточников в мочевом пузыре.

Цистоскопия — метод осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью оптического прибора

Микционная цистоуретрография — исследование, которое позволяет оценить состояние мочевого пузыря и мочеточников, диагностировать заброс мочи, оценить его степень, а также выявить сужение уретры — одну из возможных причин пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Лечением пузырно-мочеточникового рефлюкса занимается врач-уролог.

Тактика лечения зависит от причин заболевания, пола и возраста пациента, степени тяжести болезни. На 1–3-й стадии ПМР обычно показано консервативное лечение, которое подразумевает профилактику обострений хронической мочевой инфекции и борьбу с ними, лечение рефлюкс-нефропатии (нефросклероза почки), коррекцию артериального давления и водно-электролитных нарушений, лечение дисфункции мочевого пузыря.

Обычно при пузырно-мочеточниковом рефлюксе назначают:

• антибиотики — лекарственные препараты, обладающие противомикробным действием (антибиотикотерапию подбирают с учётом чувствительности патогена к препарату);
• уросептики — антисептические и антимикробные препараты, которые помогают восстановить работу мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
• иммуностимуляторы — вещества, которые повышают сопротивляемость организма инфекциям;
• витамины и минеральные комплексы;
• препараты для лечения артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы);
• препараты для лечения дисфункции мочевого пузыря (М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В);
• физиолечение: лекарственный электрофорез (локальное воздействие электрическим током), диадинамометрия (воздействие динамическими импульсными токами), амплипульс (воздействие токами низкой частоты), лазеротерапия.

Как правило, длительность консервативного лечения составляет 6–12 месяцев. Во время лечения важно соблюдать питьевой режим, ограничить употребление соли, жирной, жареной пищи, копчёностей, маринадов, консервантов и пряностей.

К хирургическому лечению прибегают на 4–5-й стадии заболевания, при врождённых аномалиях мочевыводящих путей, а также в тех случаях, когда консервативное лечение не помогает.

Основные виды хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• эндоскопическая операция — малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором в область устья мочеточника вводят имплантаты из коллагена, силикона или тефлона, позволяющие восстановить работу сфинктера уретры. Операцию не проводят при выраженном воспалительном процессе;
• лапароскопическая уретероцистонеостомия — операция по пересадке мочеточника в мочевой пузырь с формированием нового устья. Повреждённый отдел мочеточника удаляют, а затем имплантируют мочеточник в новом месте.

Лечение вторичного (приобретённого) пузырно-мочеточникового рефлюкса состоит в устранении причины, его вызвавшей (например, рассечении суженного участка мочеиспускательного канала).

Прогноз и профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Прогноз зависит от стадии заболевания и степени повреждения почек. По статистике, выздоровление после консервативного лечения ПМР на ранних стадиях достигается в 60–70% случаев у взрослых и детей старшего школьного возраста, а у детей раннего возраста — до 90%. Хирургическое лечение даёт положительные результаты в 85–90%, у детей эти показатели ещё выше.

Кроме того, прогноз во многом зависит от своевременной диагностики и адекватности терапии.

Основные меры профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• ежегодные профилактические обследования и анализы (общий анализ мочи, общий анализ крови);
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря;
• обращение к урологу при затруднениях с мочеиспусканием;
• соблюдение диеты — сокращение в рационе жирной и солёной пищи;
• при артериальной гипертензии — приём гипотензивных препаратов по назначению врача.

Источники

1. Полховский В. Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс : учебно-методическое пособие. 2010.
2. Добросельский М. В., Чепурной Г. И., Коган М. И., Сизонов В. В. Современные подходы к лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (обзор литературы) // Медицинский вестник Юга России. 2014. № 1. С. 23–27.
3. Инфекция мочевыводящих путей у детей : клинические рекомендации. 2023.
4. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии «УроМедиа». М., 2015.