Рабдомиолиз

Рабдомиолиз: общие сведения

Рабдомиолиз — состояние, при котором разрушаются клетки скелетных мышц. Из-за этого вещества, которые в норме находятся внутри мышечных волокон, поступают в кровь, что может привести к сбою в работе почек и сердца.

Скелетными называют мышцы, с помощью которых человек двигается. К ним относятся, например, бицепсы и трицепсы на руках, мышцы спины, живота, ягодиц и ног.

Одно из таких веществ — миоглобин (белок, который помогает мышцам запасать кислород). Обычно его концентрация в крови очень низкая, но при рабдомиолизе она резко возрастает. Почки пытаются вывести миоглобин из организма вместе с мочой, однако большое количество этого белка способно повредить ткань органа (почечные канальцы). В результате работа почек нарушается, а в тяжёлых случаях развивается почечная недостаточность.

Одновременно из-за рабдомиолиза в кровь попадает креатинкиназа — фермент, обеспечивающий мышцы энергией. В отличие от миоглобина, сама по себе она не повреждает внутренние органы, но по её уровню врачи могут судить о степени разрушения мышц: чем больше клеток пострадало, тем выше уровень креатинкиназы.

Кроме миоглобина и креатинкиназы, из мышечных клеток в кровь поступает калий. Он нужен для нормальной работы сердца, но при высокой концентрации может нарушить сердечный ритм и даже привести к остановке сердца.

Виды и причины рабдомиолиза

В зависимости от причины выделяют травматический и нетравматический рабдомиолиз. Зачастую также говорят о рабдомиолизе, связанном с физической нагрузкой.

Травматический рабдомиолиз

Травматический рабдомиолиз развивается при сильном повреждении мышц, когда их клетки начинают массово разрушаться.

Основные причины травматического рабдомиолиза:

• тяжёлые травмы: автомобильные аварии, падения с высоты, сильные удары;
• длительное сдавление мышц: например, если человек оказался под завалами;
• обширные ожоги: экстремально высокая температура вызывает повреждение и разрушение мышечной ткани;
• воздействие электрического тока: электрический разряд способен привести к сильному повреждению мышц, даже если ожоги на теле не видны.

Особенно опасен синдром длительного сдавления, который ещё называют краш-синдромом или травматическим токсикозом. При этом мышцы долго сдавлены тяжёлым предметом, со временем из-за нарушения кровоснабжения их клетки начинают погибать. После освобождения сдавленной части тела миоглобин, креатинкиназа и другие вещества резко и в большом количестве поступают в кровоток.

Нетравматический рабдомиолиз

Нетравматический рабдомиолиз возникает, когда клетки мышц разрушаются из-за болезни, воздействия токсинов, приёма некоторых лекарств или нарушения обмена веществ, а не из-за травмы.

Основные причины нетравматического рабдомиолиза:

• вирусные, бактериальные инфекции, например грипп, ковид, ВИЧ-инфекция, сальмонеллёз, легионеллёз;
• отравление алкоголем и наркотическими веществами;
• нарушения обмена веществ: выраженный дефицит калия или фосфора, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), диабетический кетоацидоз;
• тепловой удар;
• продолжительные или повторяющиеся приступы судорог;
• приём некоторых антибиотиков и статинов (средств для снижения уровня холестерина в крови).

Есть также наследственный рабдомиолиз — обусловленный некоторыми генетическими заболеваниями (например, мышечными дистрофиями, метаболическими или митохондриальными миопатиями).

Особенно опасны ситуации, когда одновременно действуют несколько факторов. Например, при тяжёлой инфекции высокая температура, обезвоживание и сбой обмена веществ могут ускорять и усиливать рабдомиолиз.

Нагрузочный рабдомиолиз

Нагрузочный рабдомиолиз связан с чрезмерным физическим напряжением, при котором мышцы работают настолько интенсивно, что их клетки начинают разрушаться.

Основные причины нагрузочного рабдомиолиза:

• слишком сильная нагрузка на мышцы, например выполнение большого количества приседаний, отжиманий или подтягиваний без достаточной подготовки;
• резкое увеличение нагрузки: возвращение к тяжёлым тренировкам после длительного перерыва или попытка выполнить непривычно сложные упражнения;
• физическая активность в жару: высокая температура воздуха усиливает нагрузку на организм и способствует перегреву;
• обезвоживание: из-за нехватки жидкости кровоснабжение мышц ухудшается, что может привести к их повреждению.

Симптомы рабдомиолиза

Симптомы рабдомиолиза зависят от того, насколько сильно пострадали мышцы. При небольшом повреждении проявлений может не быть или человек может почувствовать только мышечную боль и слабость. В тяжёлых случаях возникает тошнота, перебои в работе сердца.

Наиболее характерные признаки рабдомиолиза:

• мышечная боль, чаще в области бёдер, плеч, спины, голеней;
• слабость в мышцах: человеку трудно ходить, поднимать руки, вставать со стула;
• отёк мышц: повреждённые участки могут увеличиваться в объёме, становиться плотными и болезненными;
• изменение цвета мочи: из-за большого количества миоглобина моча приобретает красноватый или тёмно-коричневый оттенок, напоминающий крепкий чай;
• уменьшение количества мочи: типичный признак сбоя в работе почек.

При рабдомиолизе боль в мышцах обычно сильнее, чем после тренировки. Она может сопровождаться выраженной слабостью и потемнением мочи

Осложнения рабдомиолиза

Главная опасность рабдомиолиза связана не только с разрушением мышц, но и с тем, что продукты их распада попадают в кровь и могут повреждать внутренние органы.

Диагностика рабдомиолиза

При подозрении на рабдомиолиз нужно как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Врач оценит симптомы, назначит анализы крови и проверит работу почек.

Если заболевание протекает легко и опасных изменений нет, лечение может проходить дома, под наблюдением специалиста. В более тяжёлых случаях человека госпитализируют. В больнице врачи следят за его состоянием, контролируют результаты анализов и проводят лечение, чтобы предотвратить опасные осложнения, прежде всего острое повреждение почек.

Осмотр

Во время осмотра врач спрашивает, когда появились первые симптомы, насколько сильна боль в мышцах, есть ли слабость, изменился ли цвет мочи. Также специалист выясняет, что предшествовало появлению жалоб — например, перенесённая травма, тяжёлые физические нагрузки, инфекционное заболевание, длительное пребывание на жаре.

Важно рассказать врачу обо всех принимаемых лекарствах, особенно препаратах для снижения уровня холестерина в крови.

Затем врач переходит к осмотру: проверяет, есть ли отёк и болезненность мышц, насколько хорошо человек может двигать руками и ногами, сохранилась ли чувствительность кожи. Для этого специалист может попросить пациента поднять руку, согнуть ногу, сжать пальцы в кулак.

Также врач измеряет артериальное давление, пульс и температуру тела, уточняет, сколько мочи выделяется за сутки и не изменился ли её цвет. Это помогает выявить признаки сбоя в работе почек.

Лабораторная диагностика

При подозрении на рабдомиолиз врач назначает анализы крови и мочи, которые помогут определить, насколько сильно повреждены скелетные мышцы и пострадали внутренние органы.

Ключевое исследование — анализ крови на креатинкиназу. Когда мышечные клетки разрушаются, концентрация этого фермента в крови может увеличиться в несколько раз. Однако такое состояние наступает не сразу. Обычно показатель достигает максимума через 24–72 часа после повреждения мышц. Поэтому врач может назначить повторный анализ, чтобы проследить, как меняется показатель.

Также врач может назначить анализ крови на миоглобин. Его концентрация повышается раньше, чем уровень креатинкиназы, но и снижается быстрее. Поэтому анализ наиболее информативен в первые часы после повреждения мышц и используется как дополнительный метод диагностики.

Поскольку при рабдомиолизе могут пострадать почки, важно проверить их работу. Для этого назначают анализ крови на креатинин и мочевину. Повышение этих показателей может указывать на то, что почки хуже очищают кровь от продуктов обмена.

Также следует оценить уровень калия, натрия, кальция и фосфора в крови. При рабдомиолизе концентрация калия и фосфора обычно повышается, а кальция — снижается. Уровень натрия может меняться в обе стороны.

Общий анализ мочи помогает обнаружить признаки повреждения мышц и нарушения работы почек. При рабдомиолизе в мочу попадает большое количество миоглобина — белка, который выходит из разрушенных мышечных клеток. Он способен изменять цвет мочи и вызывать положительную реакцию теста на кровь, даже если самого кровотечения нет.

Кроме того, могут потребоваться анализы на АЛТ и АСТ. Эти ферменты содержатся не только в печени, но и в мышцах, поэтому при их разрушении показатели могут повышаться.

Инструментальная диагностика

При рабдомиолизе основную информацию о состоянии мышц и внутренних органов дают лабораторные анализы. Дополнительно врач может назначить исследования, которые помогают оценить тяжесть болезни и выявить осложнения.

Электрокардиография (ЭКГ) нужна, чтобы проверить работу сердца. При разрушении мышечных клеток в кровь поступает много калия. Если его концентрация становится слишком высокой, может нарушиться сердечный ритм.

• Регистрация и расшифровка ЭКГ
  1 090 ₽

  Найти адрес

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек позволяет оценить размеры и строение органа, а также проверить, нет ли препятствий для оттока мочи, например камней. Это важно, поскольку такие нарушения могут дополнительно ухудшить работу почек, которые при рабдомиолизе и без того подвергаются повышенной нагрузке.

• УЗИ почек

  вт, 27 окт
  1 500 ₽

  Записаться

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) мягких тканей назначают, когда нужно детально изучить повреждённые участки: увидеть, какие мышцы пострадали, насколько сильно выражен отёк. Также МРТ помогает отличить рабдомиолиз от некоторых других заболеваний мышц, например миозита.

Если рабдомиолиз возник после тяжёлой травмы, врач может рекомендовать рентгенографию или компьютерную томографию (КТ). Эти исследования позволяют выявить переломы и другие повреждения, которые могут сопровождаться разрушением мышечной ткани.

При подозрении на компартмент-синдром врач может измерить давление внутри повреждённой области. Для этого используют специальный прибор с тонкой иглой, которую вводят через кожу в пространство между мышцами и окружающей их плотной оболочкой. Если давление слишком высокое, кровоснабжение мышц нарушается и они могут погибнуть. В таком случае требуется срочная операция, чтобы освободить сдавленные ткани.

Лечение рабдомиолиза

Главные задачи лечения — остановить разрушение мышечных клеток и предупредить опасные осложнения на почки и сердце.

Терапия зависит от причины болезни, степени повреждения мышц и общего состояния человека. При лёгком рабдомиолизе иногда достаточно соблюдать постельный режим и пить больше жидкости. В более тяжёлых случаях нужно лечь в больницу.

Основные методы терапии:

• восполнение жидкости. Пациенту через капельницу вводят специальные солевые растворы, которые помогают поддерживать нормальное кровообращение и снижают риск повреждения почек;
• устранение причины болезни. Если рабдомиолиз возник после чрезмерной физической нагрузки, нужен отдых и временный отказ от тренировок. Если повреждение мышц связано с приёмом лекарственных препаратов, врач может отменить их или подобрать безопасную замену. При инфекциях лечат основное заболевание, а при тепловом ударе быстро охлаждают тело;
• контроль осложнений. При тяжёлом повреждении почек может потребоваться диализ — аппаратное очищение крови от лишней жидкости и продуктов обмена. При компартмент-синдроме хирург может провести срочную операцию, чтобы уменьшить давление внутри повреждённых мышц и восстановить их кровоснабжение.

При подозрении на рабдомиолиз нельзя самостоятельно принимать мочегонные и пить слишком много воды. Это опасно, особенно при нарушении работы почек.

Прогноз и профилактика рабдомиолиза

Прогноз зависит от причины рабдомиолиза, объёма повреждённых мышц, состояния почек.

При лёгком рабдомиолизе самочувствие обычно улучшается в течение нескольких дней, а мышцы восстанавливаются за 1–2 недели. При тяжёлом рабдомиолизе восстановление может занять несколько недель или месяцев. Если пострадали почки, их работа иногда нормализуется только через 2–3 месяца, а в отдельных случаях нарушения сохраняются надолго. При обширном разрушении мышц возможна длительная слабость, уменьшение мышечной силы и трудности с движением повреждённой руки или ноги.

Меры профилактики рабдомиолиза:

• увеличивать физическую нагрузку постепенно, особенно после длительного перерыва;
• избегать чрезмерно интенсивных тренировок без достаточной подготовки;
• отказаться от тренировки при сильной мышечной боли и выраженном недомогании;
• следить за питьевым режимом, особенно при занятиях спортом и в жаркую погоду;
• делать перерывы при физической работе, избегать перегрева;
• не злоупотреблять алкоголем и не употреблять наркотические вещества;
• принимать лекарственные препараты строго по назначению врача и обязательно сообщать специалисту о побочных эффектах.

Источники

1. Теплова Н. Н. Рабдомиолиз в клинической практике // Вятский медицинский вестник. 2016. №4. С. 37–44.
2. Лонлэ П. де, Мамун А., Хамель Я. и др. Острый рабдомиолиз / пер. М. Н. Ковальчук // Нервно-мышечные болезни. 2015. №1. C. 10–18.
3. Жарский С. Л., Слободянюк О. Н., Слободянюк С. Н. Рабдомиолиз, связанный с физической нагрузкой у лиц молодого возраста // Клиническая медицина. 2013. №3. С. 62–65.
4. Титова А. Д., Теренин М. А., Довгалевич И. И. и др. Обзор клинического консенсуса комитета по интенсивной терапии AAST по ведению пациентов с рабдомиолизом // Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2022. Т. 6. №1. С. 1563–1571.
5. Масолитин С. В., Проценко Д. Н., Шифман Е. М. и др. Рабдомиолиз : учебное пособие для практикующих врачей и ординаторов. М. , 2026.