Асцит

Асцит: общие сведения

Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость.

В норме между внутренними органами и брюшиной (тонкой оболочкой, выстилающей брюшную полость изнутри) содержится небольшое количество жидкости. Она нужна для свободного скольжения внутренних органов относительно друг друга во время дыхания, пищеварения, движений тела.

При некоторых заболеваниях процесс образования и всасывания этой жидкости нарушается. В результате её становится всё больше, что приводит к сбою в работе внутренних органов.

В быту асцит нередко называют водянкой живота. Однако это не самостоятельное заболевание, а осложнение, которое возникает на фоне тяжёлых болезней печени, сердца, а также при злокачественных опухолях.

Виды асцита

Асцит может различаться по объёму жидкости в брюшной полости, скорости её накопления и реакции на терапию. Классификация позволяет определить стадию асцита и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Виды асцита по объёму жидкости:

• малый: визуально живот не увеличен. В большинстве случаев асцит выявляют случайно — во время ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости;
• умеренный: живот увеличен, но передняя брюшная стенка практически не напряжена. Такой асцит может сопровождаться симптомом флюктуации — волной жидкости, которую врач ощущает при простукивании;
• напряжённый, или массивный: живот сильно увеличен, кожа натянута, может быть одышка. В тяжёлых случаях количество жидкости может достигать 10–15 л, а в запущенных — 20–25 л.

В зависимости от ответа на лечение выделяют транзиторный, рецидивирующий и рефрактерный асцит.

Транзиторный асцит полностью исчезает после того, как прекращается воспалительный процесс. О рецидивирующем асците говорят, когда жидкость через какое-то время снова накапливается в брюшной полости.

Наиболее тяжёлая форма — рефрактерный асцит. Жидкость продолжает накапливаться, несмотря на терапию. Чаще всего такое случается на поздней стадии цирроза печени.

Механизм развития и причины асцита

В норме между кровеносными сосудами, тканями и лимфатической системой поддерживается баланс: жидкость постоянно перемещается между ними, но её объём остаётся стабильным. Когда этот баланс нарушается, жидкость начинает задерживаться и постепенно накапливаться в брюшной полости.

Один из наиболее распространённых механизмов развития асцита — повышение давления в кровеносных сосудах. Например, при циррозе печени нарушается нормальный кровоток через орган, из-за этого давление в воротной венеВоротная венаКрупный сосуд, который собирает кровь от органов пищеварения и переносит в печень. и её притоках увеличивается. Как следствие, жидкая часть крови просачивается через стенки сосудов и постепенно накапливается в брюшной полости.

Свой вклад в развитие асцита вносит и снижение уровня белков в крови. В норме белки помогают удерживать жидкость внутри сосудистого русла. Если их становится недостаточно, жидкость легче выходит из сосудов в окружающие ткани и полости.

Ещё один возможный механизм — нарушение лимфооттока. Лимфатическая система — это сложная сеть органов и сосудов, которая выполняет множество функций, в том числе участвует в удалении избытка жидкости из тканей. Если лимфатические сосуды повреждаются или сдавливаются (например, из-за опухоли), жидкость начинает накапливаться в брюшной полости быстрее, чем успевает выводиться.

К развитию асцита могут привести воспалительные процессы в брюшной полости. Из-за воспаления проницаемость сосудов повышается, жидкость и содержащиеся в ней белки выходят в соседние ткани и пространство между ними.

При онкологических заболеваниях важную роль играет распространение опухолевых клеток по брюшине. Такие клетки нарушают нормальный обмен жидкости между тканями и сосудами, могут блокировать лимфатические пути. В результате жидкость накапливается в брюшной полости, формируется опухолевый асцит.

Асцит может возникнуть при заболеваниях печени, сердца, почек, а также при некоторых видах злокачественных опухолей и на фоне сильного истощения и недостаточного питания — когда в крови снижается уровень альбумина (белка, который удерживает жидкость в сосудах).

Заболевания печени

По данным исследований, причиной асцита в 75–80% случаев становится цирроз — состояние, при котором изменяется нормальная структура печени: здоровая ткань замещается нефункциональной рубцовой, в органе образуются узлы.

Из-за цирроза нарушается кровоток в печени, давление в воротной вене растёт. Вместе с этим повреждённый орган вырабатывает всё меньше белков, которые помогают удерживать жидкость внутри вены. Такие процессы способствуют быстрому развитию асцита.

Кроме того, к асциту могут привести вирусные гепатиты B и C, неалкогольная жировая болезнь печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени — хроническое заболевание, при котором в клетках органа накапливаются жироподобные вещества

Онкологические заболевания

Чаще всего асцит возникает при раке яичников, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, жёлчных протоков, эндометрия (также известном как рак тела матки), а также при лимфоме — злокачественной опухоли, которая развивается в лимфатических узлах.

Жидкость в брюшной полости начинает накапливаться из-за распространения злокачественных клеток по брюшине, нарушения лимфооттока, повышения проницаемости сосудов или повреждения печени.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) относятся к числу менее распространённых причин асцита.

Как правило, при ССЗ жидкость в брюшной полости накапливается на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так называют состояние, при котором сердце не может эффективно перекачивать кровь и обеспечивать органы и ткани достаточным количеством кислорода и питательных веществ.

При ХСН может нарушиться отток венозной крови от внутренних органов. Из-за этого давление в сосудах печени и брюшной полости повышается. Под его действием жидкая часть крови просачивается через стенки сосудов и скапливается в полости.

Обычно асцит при сердечной недостаточности появляется не сразу, а на поздних стадиях болезни — когда венозный застой становится выраженным.

Ещё причиной асцита может стать констриктивный перикардит — заболевание, при котором оболочка, окружающая сердце (перикард), становится утолщённой, плотной и менее эластичной. В результате перикард начинает сдавливать сердце словно тесный панцирь или жёсткий корсет. Орган не может нормально сокращаться, кровяное давление повышается, в брюшной полости начинает скапливаться жидкость.

Признаки асцита

Признаки асцита зависят от объёма жидкости в брюшной полости и скорости её накопления. Наиболее характерным симптомом считается увеличение живота. При этом на ранних стадиях асцит виден только по УЗИ, а человек ощущает вздутие или боль в животе, иногда — сложности с дефекацией. Со временем живот становится более округлым и напряжённым. При выраженном асците в положении стоя он обычно свисает вниз под действием тяжести, а в положении лёжа — распластывается по бокам.

По мере накопления жидкости живот становится округлым и выглядит непропорционально большим по сравнению с другими частями тела

При значительном увеличении живота кожа растягивается, делается более тонкой. Живот может выпячиваться, проступают расширенные подкожные вены.

Увеличение объёма жидкости сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Из-за этого появляется чувство тяжести, распирания и постоянного дискомфорта в животе. Давление на желудок приводит к снижению аппетита и постепенному уменьшению мышечной массы.

По мере прогрессирования асцита возникают нарушения со стороны дыхательной системы. Увеличенный живот смещает диафрагму вверх и ограничивает нормальное расправление лёгких во время вдоха. В результате появляется одышка — сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Некоторым людям становится трудно лежать на спине, поэтому они предпочитают спать в полусидячем положении.

При некоторых заболеваниях, сопровождающихся асцитом, жидкость может одновременно накапливаться не только в брюшной, но и в плевральной полости (пространстве между лёгкими и их внешней оболочкой). Такое состояние называется гидротораксом и сопровождается одышкой, мучительным кашлем.

Повышенное давление в брюшной полости также может привести к сбою пищеварения. У человека может быть изжога, отрыжка, вздутие живота. Если асцит развился на фоне цирроза печени или сердечной недостаточности, он может сочетаться с выраженными отёками ног.

Осложнения асцита

Одно из наиболее опасных осложнений асцита — спонтанный бактериальный перитонит. Это воспаление брюшины, связанное с инфицированием жидкости.

Характерные симптомы бактериального перитонита — повышение температуры тела, боль в животе, тошнота и рвота, ухудшение самочувствия. Такое состояние требует неотложной терапии антибиотиками.

Другие возможные осложнения асцита:

• дыхательная недостаточность — состояние, при котором лёгкие не могут обеспечить организм достаточным уровнем кислорода;
• гепаторенальный синдром — тяжёлое осложнение, которое возникает у людей с циррозом печени и приводит к нарушению работы почек;
• грыжи передней брюшной стенки.

При подозрении на асцит нельзя откладывать визит к врачу — самолечение может быть опасно.

Диагностика асцита

Задача диагностики — не только выявить скопившуюся в брюшной полости жидкость, но и разобраться в причинах асцита.

Обследование начинается с беседы и осмотра. Врач — обычно терапевт, гастроэнтеролог или кардиолог — спрашивает, какие жалобы есть у пациента, затем оценивает размер живота, состояние кожи, отёки, обращает внимание на признаки заболеваний печени, сердца, почек и других внутренних органов.

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Оно позволяет выявить даже небольшое количество жидкости, определить её объём и одновременно проверить, как функционируют внутренние органы.

Для уточнения причин асцита врач может назначить анализы крови, которые помогут оценить состояние печени и почек, обнаружить признаки воспаления, узнать уровень белка в крови.

В некоторых случаях проводят компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости. Это исследование позволяет более детально визуализировать внутренние органы и выявить опухоли, метастазы, сосудистые нарушения.

Один из наиболее важных методов диагностики при умеренном или напряжённом (массивном) асците — парацентез. Во время процедуры врач делает небольшой прокол в нижней части живота пациента, затем аккуратно вводит в брюшную полость иглу или катетер и берёт небольшое количество жидкости для анализа. Исследование позволяет уточнить причину асцита, выявить инфекцию или признаки онкологического процесса, подобрать наиболее эффективное лечение.

При необходимости дополнительно могут рекомендовать УЗИ сердца, гастроскопию, колоноскопию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, биопсию печени.

Лечение асцита

Главные цели терапии — удалить скопившуюся в брюшной полости жидкость и вылечить заболевание, которое привело к асциту.

Лечение основного заболевания

Если асцит развивается из-за цирроза печени, терапия направлена на замедление болезни, снижение давления в воротной вене и предотвращение осложнений. Пациенту важно полностью отказаться от спиртных напитков, пройти лечение вирусных гепатитов (если они есть), регулярно наблюдаться у врача.

При сердечной недостаточности назначают препараты, которые облегчают работу сердца и уменьшают застой крови. Когда состояние органа улучшается, то жидкости в брюшной полости обычно становится меньше.

Если асцит связан с онкологическим заболеванием, главной задачей становится лечение рака. В зависимости от его типа проводят хирургическое лечение, химиотерапию, таргетную, лучевую или иммунную терапию.

Независимо от причины асцита, большинству пациентов назначают мочегонные препараты. Они помогают вывести лишнюю жидкость из организма и не дают ей накапливаться вновь. При этом важно регулярно контролировать работу почек и показатели крови, так как чрезмерное выведение жидкости может привести к обезвоживанию и нарушению обмена веществ.

Лечебный парацентез

Если объём жидкости значительный или асцит вызывает выраженный дискомфорт, может потребоваться парацентез.

В отличие от диагностической процедуры (когда врач берёт лишь 20–100 мл жидкости в качестве образца), при лечебном парацентезе могут «откачать» 5–10 л.

Лечебный парацентез может длиться от 20 минут до 1–2 часов. После процедуры пациент некоторое время остаётся под наблюдением врача

Многие отмечают, что после удаления большого количества жидкости им становится гораздо легче дышать, двигаться и принимать пищу.

При этом во время или после процедуры пациенту могут вводить препараты альбумина. Это нужно, чтобы восполнить его концентрацию в крови и помочь удержать жидкость внутри сосудов. Без такой поддержки часть жидкости может снова выходить в ткани, из-за чего отёки и общее состояние могут ухудшиться.

Важно понимать, что при хронических заболеваниях жидкость со временем может снова накопиться — в этом случае потребуется повторная процедура.

Диета и образ жизни

Правильное питание помогает контролировать асцит и уменьшить накопление жидкости в брюшной полости.

Прежде всего пациентам рекомендуется ограничить употребление соли — исключить из рациона солёные продукты, колбасы, консервы, полуфабрикаты, готовые соусы. В некоторых случаях врач также может посоветовать пить меньше жидкости. Однако самостоятельно принимать такое решение нельзя — это может привести к обезвоживанию и ухудшению самочувствия.

Питание должно быть полноценным и содержать достаточно белка и калорий. Это особенно важно при циррозе печени, когда организм теряет мышечную массу и испытывает нехватку питательных веществ. Кроме того, пациентам с циррозом рекомендуется поздний вечерний или ночной перекус. Дело в том, что при этом заболевании снижается способность накапливать запасы энергии, поэтому во время ночного голодания организм быстрее начинает расходовать собственные белки и мышечную ткань. Небольшой перекус перед сном помогает обеспечить организм дополнительной энергией и снизить риск потери мышечной массы.

Полезно ежедневно взвешиваться. Контроль массы тела помогает понять, насколько эффективно лечение и не начала ли жидкость снова накапливаться в брюшной полости.

Прогноз и профилактика асцита

Прогноз при асците во многом зависит от причины его развития, тяжести основного заболевания и эффективности лечения. В ряде случаев контроль основного заболевания позволяет уменьшить объём жидкости в брюшной полости или добиться её полного исчезновения.

Однако при тяжёлом циррозе печени или распространённом онкологическом процессе асцит может рецидивировать, поэтому прогноз в этом случае менее позитивный.

Меры профилактики асцита:

• не откладывать лечение вирусных гепатитов, жирового гепатоза и других заболеваний, способных привести к циррозу;
• отказаться от употребления спиртных напитков;
• поддерживать здоровый вес. Ориентироваться можно на показатель индекса массы тела (ИМТ) — в норме он должен находиться в пределах 18,5–24,9;
• контролировать сердечно-сосудистые заболевания (если они есть);
• ограничить употребление соли;
• обращаться к врачу при таких симптомах, как увеличение объёма живота, набор веса, появление отёков или одышки;
• регулярно проходить профилактические осмотры.

Источники

1. Бакулин И. Г., Варламичева А. А. Асцит, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром: что общего в диагностике и лечении? // Терапевтический архив. 2015. Т. 87. №4. С. 77–83. doi:10.17116/terarkh201587477-83
2. Хроническая сердечная недостаточность : клинические рекомендации / Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России [и др.]. М., 2020.
3. Потешкина Н. Г., Аджигайтканова С. К. Современные принципы диагностики и лечения осложнений цирроза печени : учебно-методическое пособие. М., 2013.
4. Баева Т. А., Андреев Д. Н., Миронова Е. М. и др. Асцит: дифференциальная диагностика и лечение // Справочник поликлинического врача. 2016. №2. С. 56–61.