Что такое некроз ткани печени

Печень и её функции

Печень — крупный орган, расположенный справа в верхней части брюшной полости.

Сверху печень соприкасается с диафрагмой, а снизу к ней прилегают желудок, часть толстой кишки, правая почка, двенадцатиперстная кишка

Снаружи печень покрыта оболочкой из соединительной ткани. Вместе с сосудами эта ткань заходит внутрь органа и разделяет его на отдельные дольки.

Каждая долька представляет собой скопление гепатоцитов — основных клеток печени.

Основные функции печени:

• усвоение углеводов и жиров;
• выработка холестерина — жироподобного вещества, необходимого для строительства клеточных мембран и синтеза некоторых гормонов, в том числе эстрогенов, тестостерона, кортизола;
• хранение питательных веществ — витаминов A, D, E, K и B12, меди и железа;
• синтез белков — альбумина, отвечающего за доставку гормонов, витаминов и лекарств по организму, а также протромбина и фибриногена, участвующих в процессе свёртывания крови;
• синтез иммуноглобулинов — защитных белков, которые помогают бороться с инфекциями;
• обезвреживание токсинов, которые поступают с пищей, лекарствами или образуются в процессе обмена веществ.

Печень нейтрализует токсичный для организма аммиак — превращает его в мочевину, которая затем выводится с мочой

Некроз в печени: краткое описание

Некроз в печени — это процесс, при котором происходит массовое разрушение и гибель гепатоцитов. Если не начать лечение, у человека возникнет печёночная недостаточность — орган перестанет полноценно выполнять свои функции.

Этапы развития некроза в печени:

• разрушение части гепатоцитов под действием вирусов, токсинов, механического повреждения, нарушения кровообращения, аутоиммунной атаки — когда иммунная система по ошибке повреждает здоровые клетки;
• воспаление и массовая гибель гепатоцитов;
• нарушение работы печени: орган перестаёт нейтрализовывать аммиак и другие токсины, участвовать в обмене веществ, синтезировать белки;
• развитие системных осложнений, таких как отказ функционирования почек, сепсис — заражение крови, печёночная энцефалопатия — состояние, при котором аммиак не выводится печенью, а попадает в кровоток, затем в головной мозг, что вызывает нарушение его работы вплоть до нарушения сознания.

Причины некроза в печени

По статистике, чаще всего причиной некроза становятся вирусные гепатиты B, C и D. На втором месте — отравление лекарственными препаратами и токсичными веществами.

Вирусные гепатиты могут привести к циррозу — воспалению и отмиранию клеток печени, а затем трансформации повреждённых клеток в соединительную ткань

Распространённые причины некроза в печени:

• вирусные и бактериальные инфекции: гепатиты B, C, D, реже A и E, сепсис — инфекционное заражение крови;
• отравление лекарственными препаратами: передозировка парацетамола, антибиотиков, противосудорожных (вальпроевая кислота, фенитоин), нестероидных противовоспалительных средств;
• отравление алкоголем (если разовая доза превышает 300 мл чистого спирта);
• отравление промышленными и природными ядами — мышьяком, хлорированными углеводородами, фосфором, грибными токсинами;
• нарушение кровоснабжения из-за септического или гиповолемического шока;
• тромбоз, то есть закупорка кровяным сгустком, печёночной артерии, например после трансплантации печени;
• синдром Бадда — Киари — нарушение оттока крови из вен, прилегающих к печени;
• болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова — редкое генетическое заболевание, при котором в организме становится слишком много меди и она постепенно разрушает внутренние органы и нервную систему;
• наследственный гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз печени) — редкое генетическое заболевание, при котором в организме становится слишком много железа и оно постепенно разрушает внутренние органы, кожу и суставы;
• аутоиммунный гепатит — заболевание, при котором иммунная система по ошибке атакует и повреждает клетки печени;
• первичный билиарный холангит — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором повреждаются жёлчные протоки внутри печени;
• HELLP-синдром — тяжёлое осложнение беременности, которое сопровождается разрушением эритроцитов (красных кровяных телец), повреждением печени и нарушением свёртываемости крови.

К некрозу в печени может привести употребление ядовитых грибов, таких как бледная поганка

Виды некроза в печени

Некроз печёночной ткани классифицируют по распространённости, локализации и течению.

Виды некроза в печени по распространённости:

Виды некроза по локализации в печёночной дольке:

Виды некроза по течению:

• сверхострый: осложнения возникают уже через неделю после начала отмирания клеток печени;
• острый: промежуток между началом гибели гепатоцитов и первыми осложнениями может достигать 3–4 недель;
• подострый: до появления осложнений может пройти от 1 до 3 месяцев.

Признаки некроза в печени

На ранних стадиях проявления некроза в печени могут быть неспецифическими: слабость, тошнота, снижение аппетита, отвращение к жирной пище многие списывают на стресс, усталость, погрешности в питании.

По мере прогрессирования некротического процесса в печёночных тканях симптомы становятся более яркими. Возникает тяжесть или боль в правом подреберье, желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек), моча темнеет, а кал, наоборот, обесцвечивается.

Со временем в крови накапливается аммиак, который печень больше не может перерабатывать. Когда это токсичное вещество достигает головного мозга, возникает печёночная энцефалопатия. Её характерные симптомы — сонливость, забывчивость, тремор рук и ног, агрессия, дезориентация в пространстве. Головной мозг отекает, что может привести к нарушению дыхания, резкому снижению артериального давления, замедленному сердцебиению.

Когда продукты распада гепатоцитов проникают в почки, возникает гепаторенальный синдром — почки перестают фильтровать кровь, в результате концентрация токсинов в ней становится ещё выше.

Из-за некроза печень больше не может синтезировать достаточное количество белков, в том числе тех, что участвуют в свёртывании крови. Из-за этого может развиться ДВС-синдром — наружные (носовые, десневые) и внутренние (желудочно-кишечные) кровотечения.

Осложнения некроза в печени

Массивный некроз печёночной ткани приводит к тяжёлым и часто необратимым последствиям, которые условно можно разделить на две группы — ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения развиваются в первые дни или недели от начала гибели гепатоцитов. К ним относятся печёночная недостаточность, кровотечения — вплоть до кровавой диареи и рвоты «кофейной гущей», сепсис, перитонит (воспаление брюшины).

Один из признаков печёночной недостаточности — сладковато-приторный запах изо рта.

Поздние осложнения могут проявиться спустя месяцы. Это прежде всего портальная гипертензия (повышенное давление в воротной вене Воротная венаКровеносный сосуд, который собирает кровь от органов брюшной полости (кишечник, селезёнка, желудок) и несёт её в печень.), цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).

К критическим состояниям, которые требуют немедленной реанимации, относятся отёк головного мозга и полиорганная недостаточность — нарушение работы сразу нескольких внутренних органов.

Диагностика некроза в печени и нарушений её функций

Диагностикой некроза в печени занимаются терапевты, гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги.

На приёме врач спросит, какие жалобы есть у пациента, затем перейдёт к осмотру — прощупает и прослушает живот, оценит цвет кожи, белков глаз и слизистых оболочек. Затем назначит лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови поможет оценить состояние здоровья пациента и заподозрить воспалительные процессы.

Анализы на печёночные ферменты помогут понять, насколько серьёзно повреждена печень. При некрозе гепатоцитов их уровень может превышать норму в десятки, а иногда и в сотни раз.

Альбумин — белок, который вырабатывается в печени. Снижение его уровня может указывать на нарушение функции органа.

Также при подозрении на некроз важно проверить работу свёртывающей системы крови.

Дополнительно врач может назначить прицельные анализы, которые помогут оценить нарушение функции почек, связанное с разрушением клеток печени, и предположить причину некроза.

Тесты на вирусные гепатиты назначают при подозрении на инфекционную природу заболевания.

Золотой стандарт диагностики некроза в печени — биопсия печени с последующим гистологическим исследованием образца ткани под микроскопом.

Так выглядит образец ткани печени, подготовленный к гистологическому исследованию

Инструментальные методы диагностики:

• рентгенография органов брюшной полости — помогает выявить увеличение печени;
• УЗИ (ультразвуковое исследование) или МРТ (магнитно-резонансная томография) печени и желчевыводящих путей — позволяет оценить структуру печени и состояние жёлчных протоков;
• ОФЭК (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) — даёт более точное изображение очагов некроза;
• ЭКГ (электрокардиография) — помогает понять, насколько серьёзно страдает функция сердца;
• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — позволяет выявить язвы и желудочно-кишечные кровотечения, которые могут возникнуть на фоне некроза в печени, печёночной недостаточности, цирроза;
• ЭЭГ (электроэнцефалография) — даёт информацию о том, насколько сильно пострадал головной мозг из-за отложения в нём токсичных веществ, в том числе аммиака.

Лечение пациентов с некрозом в печени, печёночной недостаточностью, циррозом

Пациентов с некрозом в печени лечат в стационаре.

Лекарственные препараты, которые применяют при некрозе в печени:

• дезинтоксикационные растворы — при отравлении токсичными веществами;
• витамин K — чтобы предотвратить кровотечения;
• противовирусные — если некроз развился на фоне вирусного гепатита;
• антибиотики — если присоединилась бактериальная инфекция;
• бензодиазепины — чтобы справиться с судорогами.

В тяжёлых случаях пациенту назначают плазмаферез или переливание крови.

При плазмаферезе у пациента забирают часть крови, отделяют от неё плазму, а затем возвращают «очищенные» клетки обратно в кровоток

Если некроз быстро прогрессирует, единственным способом спасти жизнь пациента становится трансплантация печени. Во время операции хирурги удаляют повреждённый орган, а вместо него имплантируют донорский, затем проводят реваскуляризацию — восстанавливают сеть сосудов, чтобы обеспечить нормальное кровоснабжение. После этого врачи реконструируют желчевыводящие пути.

Прогноз некроза в печени

Прогноз некроза в печени зависит от множества факторов: причины болезни (например, при передозировке парацетамола он более благоприятный, чем при вирусном гепатите), тяжести поражения печени, скорости развития (чем быстрее умирают клетки печени, тем выше вероятность осложнений).

Свою лепту вносят также возраст и сопутствующие заболевания — например, у пожилых людей заболевание чаще приводит к опасным для жизни последствиям.

В целом на полное восстановление печени может уйти от 3 месяцев до полугода. Всё это время нужно регулярно наблюдаться у гепатолога.

После трансплантации следует регулярно сдавать анализы и контролировать риск отторжения органа: проверять маркеры состояния печени и почек, показатели работы свёртывающей системы крови, сдавать тесты на вирусные инфекции (сифилис, гепатиты B и C, вирусы герпеса и Эпштейна — Барр). Дополнительно могут потребоваться анализы на анемию и оппортунистические инфекции, возникающие на фоне приёма иммуносупрессоров — лекарств, подавляющих иммунитет.

Источники

1. Иванников И. О. Общая гепатология. М., 2003.
2. Подымова С. Д. Болезни печени: пособие для врачей. М., 2005.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: практическое руководство. М., 1999.