Пролежни
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Пролежни: общие сведения
Пролежень (декубитальная язва) — повреждение кожи и мягких тканей, которое возникает из-за длительного давления на один и тот же участок тела. Чаще всего это происходит в местах соприкосновения с гипсовой повязкой, сиденьем кресла-коляски, матрасом.
В норме кожа и мягкие ткани получают кислород и питательные вещества по капиллярам — самым мелким кровеносным сосудам. Под весом тела, если оно долго находится без движения, капилляры сдавливаются, и кровоток в них частично или полностью прекращается. Клетки перестают получать кислород, а продукты обмена не выводятся.
Здоровые люди постоянно совершают движения — даже когда спят или, например, долго сидят перед компьютером или за рулём. Поэтому кровоток во временно сдавленных участках успевает восстановиться и ткани не повреждаются.
Но если движений нет (например, когда человек парализован после инсульта или травмы позвоночника, находится в коме, под наркозом или из-за слабости и боли не может повернуться сам), то давление на ткани остаётся постоянным. В результате они не получают кислорода и полезных веществ, что со временем может привести к пролежням.
По разным оценкам, пролежни развиваются у 3–25% пациентов, которые надолго остаются в постели из-за болезни или травмы
Чем сильнее давление на кожу и ткани, тем быстрее образуется пролежень. Например, на пятке кость почти не прикрыта мягкими тканями, поэтому пролежни здесь появляются быстрее.
Считается, что необратимые изменения в тканях могут начаться уже спустя 2 часа, проведённые в полностью неподвижном положении. Поэтому у лежачих больных положение тела меняют не реже чем каждые 2 часа, а в кресле — примерно 1 раз в час, т. к. в положении сидя оказывается высокое давление на ягодицы, плюс имеется дополнительная опора на локтевые суставы.
Причины пролежней
Главная причина пролежней — длительное сдавление тканей, которое приводит к пережатию капилляров и, как следствие, к нарушению питания тканей.
Факторы, повышающие риск развития пролежней:
- ограничение подвижности после инсульта, травмы, операции, при тяжёлой сердечной и дыхательной недостаточности, в состоянии комы;
- нарушение вегетативной иннервации, определяющей тонус сосудов и питание тканей: при сахарном диабете, полиневропатиях любой природы;
- нарушение чувствительности при травме спинного мозга, диабетической невропатии, рассеянном склерозе: человек не ощущает дискомфорта и не меняет позу.
Свою лепту в образование пролежней вносят дополнительные факторы, из-за которых ткани повреждаются быстрее.
Если человек долго лежит на кровати с приподнятым изголовьем (больше 30° относительно горизонтали), тело постепенно сползает вниз и происходит сдвиг тканей: кожа остаётся прижатой к простыне, а кости и мышцы смещаются относительно неё. Сосуды, которые проходят между ними, растягиваются и рвутся. Из‑за этого ткани в зоне давления (чаще всего в области крестца) перестают получать кислород и питание, начинается их постепенное отмирание — формируется пролежень. При этом на начальных стадиях на поверхности кожа может выглядеть почти нормально, а в глубине уже есть обширная полость с некрозом.
Если пациента при смене положения не приподнимают, а тянут по простыне, возникает трение. Верхний слой кожи стирается о ткань, из-за чего она краснеет, истончается и хуже переносит давление.
Если кожа подолгу остаётся мокрой от пота, мочи или жидкого стула, она набухает, размягчается и легко травмируется даже при небольшом трении. Особенно опасен жидкий стул — содержащиеся в нём ферменты расщепляют белки кожи, поэтому при недержании риск пролежней возрастает в несколько раз.
Дополнительные факторы риска:
- пожилой возраст: кожа истончается, подкожного жира становится меньше, заживление происходит медленнее;
- недостаточное питание, дефицит белка, обезвоживание;
- анемия и болезни, при которых ухудшается кровоснабжение тканей: сахарный диабет, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность;
- курение: никотин сужает сосуды и ухудшает питание кожи;
- недержание мочи и кала, обильное потоотделение;
- очень низкая или очень высокая масса тела: в первом случае кости почти не прикрыты мягкими тканями, во втором увеличивается нагрузка на точки опоры;
- приём гормональных, седативных препаратов, обезболивающих, которые снижают подвижность и чувствительность тканей.
Часто факторы риска сочетаются. Например, риск пролежней особенно высок у пожилого пациента, который перенёс перелом шейки бедра, не может самостоятельно повернуться и из-за плохого аппетита недополучает витаминов и минералов.
Отдельную группу составляют пролежни под медицинскими изделиями: кислородной маской, гипсовой повязкой, шиной, компрессионным чулком, зондом или трубкой катетера, зубными протезами. Они нередко образуются на слизистых оболочках рта и носа — и при этом могут возникнуть даже у людей, которые сохраняют подвижность.
Виды и стадии развития пролежней
Пролежни различают по глубине повреждения тканей — для этого врачи обычно используют шкалу из четырёх стадий и двух дополнительных категорий.
Стадии пролежней:
- I стадия — стойкое покраснение кожи, при этом повреждений на ней нет. Если надавить на пятно пальцем и отпустить, оно не бледнеет: этим пролежень отличается от обычного раздражения кожи. На смуглой коже покраснение заметить трудно, поэтому ориентируются на другие признаки — участок болезненный, теплее или холоднее, плотнее или мягче окружающих тканей;
- II стадия — повреждены верхние слои кожи. Пролежень выглядит как ссадина, пузырь с прозрачным содержимым или неглубокая розово-красная рана с влажным блестящим дном (так называют самую глубокую видимую часть раны), без жёлтого налёта и чёрных участков;
- III стадия — рана глубокая (видна жёлтая подкожно-жировая клетчатка). По её краям могут появиться полости, а на дне — налёт из омертвевших тканей, но мышцы, сухожилия и кость при этом не просматриваются;
- IV стадия — в ране видны глубокие ткани: фасция (оболочка мышцы), сама мышца, сухожилие, суставная капсула или кость. Часто есть чёрный струп (плотная корка из омертвевших тканей), глубокие карманы и свищевые ходы (узкие каналы, которые уходят из раны вглубь тканей). Риск распространения инфекции на костную ткань на этой стадии максимальный.
Дополнительно выделяют неклассифицируемый пролежень — состояние, при котором дно раны полностью закрыто жёлтым налётом или плотным чёрным струпом и точно определить стадию невозможно.
В некоторых случаях происходит разрушение глубоких тканей, но кожа при этом не выглядит значительно повреждённой. Процесс начинается в скелетных мышцах и только затем становится заметным на поверхности. За несколько дней такой участок может превратиться в глубокую рану.
Симптомы пролежней
Первый признак пролежня — это, как правило, красное пятно, которое не исчезает через 20–30 минут после того, как пациента повернули на другой бок. На здоровой коже краснота за это время проходит, потому что кровоток восстанавливается, а при начинающемся пролежне держится часами.
Если чувствительность кожи сохранена, человек может жаловаться на жжение, покалывание, зуд или тупую боль в одном месте ещё до появления видимых изменений. При нарушенной чувствительности таких жалоб не бывает, поэтому ранние признаки пролежня легко пропустить без ежедневного осмотра кожи.
Со временем на месте пятна может сформироваться крупная открытая рана с неровными краями, которая нередко выглядит пугающе и причиняет сильную боль.
При тяжёлых пролежнях повреждение может доходить до мышц и кости, а рана долго не заживает и требует сложного лечения
Чаще всего пролежни образуются в местах, где кость находится близко к коже. Какие именно участки оказываются под угрозой, зависит от положения тела.
Места, где пролежни возникают чаще всего:
- у лежащего на спине — крестец и копчик, лопатки, затылок, локти, пятки;
- у лежащего на боку — выступающая кость на боковой поверхности бедра (большой вертел), внешняя сторона колена, косточка на щиколотке, плечо, ухо;
- у лежащего на животе — рёбра, выступающие спереди тазовые кости, колени, пальцы ног;
- у сидящего в кресле или коляске — кости таза, на которые приходится вес при сидении (седалищные бугры), крестец, лопатки, пятки.
Если к давлению добавились трение и влага, первой обычно страдает кожа: появляется покраснение, ссадина, затем рана, которая постепенно углубляется. Однако иногда разрушение начинается в глубине тканей, и только потом возникают видимые изменения на коже.
Иногда на коже заметно только небольшое багровое пятно, хотя под ней глубокие ткани уже начинают отмирать.
Неизбежно в рану попадает инфекция, поэтому боль становится сильнее, кожа вокруг раны краснеет и отекает, появляется гнойное отделяемое и неприятный запах. Вместе с этим может подниматься температура тела, а общее самочувствие ухудшается. При развитии сепсиса возможна нарастающая слабость, спутанность сознания. В этом случае важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Осложнения при пролежнях
Главная опасность состоит в том, что на ранней стадии пролежни легко не заметить, а бороться с уже развившейся раной сложно: она может не заживать месяцами и нередко требует операции.
Открытая рана в области пролежня легко становится входными воротами для инфекции. При этом из-за основного заболевания защитные силы организма нередко ослаблены, поэтому риск инфекционных осложнений возрастает.
Чем опасны пролежни:
- к ране может присоединиться инфекция, а воспаление — распространиться на окружающие ткани;
- при повреждении крупных сосудов может открыться кровотечение;
- если рана расположена рядом с суставом, может начаться гнойное воспаление сустава;
- из-за того, что организм тратит много ресурсов на заживление тканей, и по совокупности заболеваний может развиться истощение и анемия;
- при сохранении чувствительности пролежни могут вызывать постоянную боль, приводить к нарушению сна и ухудшению общего самочувствия. Примерно у каждого четвёртого пациента с глубоким пролежнем развивается гнойное воспаление кости, лежащей под раной (остеомиелит). Такое состояние требует длительной антибактериальной терапии, а часто и операции;
- если иммунная система не справляется с инфекцией, микроорганизмы могут распространиться по кровотоку. Такое состояние — сепсис — очень опасно для жизни;
- сильное повреждение тканей может мешать другим процедурам, в том числе реабилитации: например, человек не сможет заниматься лечебной физкультурой;
- на месте раны, не заживающей годами, может развиться злокачественное образование кожи или подлежащих тканей.
Диагностика при пролежнях
При подозрении на пролежни следует обратиться к лечащему врачу. Зачастую диагноз ставят по результатам осмотра — специальные исследования для этого не нужны.
При осмотре врач обращает внимание на цвет, плотность кожи. Он может заподозрить пролежень по красному или багровому пятну, которое не бледнеет при надавливании, а также по локальному изменению плотности или температуры тканей, видимым повреждениям кожи (это может быть пузырь, ссадина, шелушение).
Если рана уже открыта, врач оценивает стадию пролежня, измеряет длину, ширину и глубину, специальным инструментом (зондом) проверяет карманы и свищевые ходы, оценивает дно раны и окружающую кожу. Динамику отслеживают по фотографиям, сделанным в одинаковых условиях раз в 1–2 недели.
Важная часть обследования — оценка риска по специальным шкалам. Они учитывают подвижность пациента, особенности его рациона, состояние кожи, сопутствующие болезни и нарушения (например, недержание). Это позволяет определить, какое потребуется лечение и нужны ли дополнительные меры ухода для профилактики осложнений.
Похожие изменения кожи встречаются и при других состояниях, поэтому важно отличить пролежень от опрелости, дерматита, трофической язвы, диабетической язвы, ожога. Для этого ориентируются по характерным изменениям и расположению повреждений. Например, если покраснение или ранка появились над костным выступом, это почти всегда пролежень. Если в кожной складке — скорее опрелость.
Лабораторные исследования помогают оценить общее состояние и найти причины, из-за которых рана не заживает. Врач может назначить общий и биохимический анализ крови, проверку уровня глюкозы, витаминов и минералов.
При подозрении на инфекцию врач может назначить посев из раны с определением чувствительности к антибиотикам.
Посев отделяемого раны на микрофлору с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам в Москве
При подозрении на сепсис назначают исследования на прокальцитонин и лактатдегидрогеназу — они помогают оценить выраженность воспаления и повреждения тканей.
Если рана глубокая, долго не заживает или доходит до кости, назначают рентгенографию, компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию, чтобы исключить остеомиелит.
Лечение пролежней
Лечение пролежней обычно долгое и сложное: неглубокая рана может заживать неделями, глубокая — месяцами. Чтобы остановить процесс разрушения тканей, важно устранить или хотя бы свести к минимуму провоцирующие факторы, что на практике бывает непросто.
Уменьшение давления на ткани
Положение тела у лежачих больных следует менять примерно каждые 2 часа, у пациентов в инвалидном кресле — каждый час. Если человек может делать упражнения для разгрузки зон давления, например привставать на подлокотниках кресла или подтягиваться к специальному поручню, установленному над кроватью, такие упражнения следует делать каждые 15 минут.
Чтобы удобнее было контролировать смену положений, полезно вести график и записывать время каждой перемены позы.
Пациента укладывают не строго на бок, а примерно под 30° к плоскости кровати, подкладывая подушку под спину: так вес не приходится на выступающую часть бедренной кости. Пятки полностью снимают с матраса, положив подушку вдоль голеней. Изголовье кровати без необходимости не поднимают выше 30°, чтобы тело не сползало вниз, а ткани дополнительно не травмировались.
Чтобы уменьшить давление на ткани, используют специальные противопролежневые системы. Их подбирают в зависимости от степени риска: при умеренном достаточно матраса из специального эластичного поролона или геля; при высоком — используют динамические матрасы с переменным давлением.
В динамическом матрасе ячейки поочерёдно наполняются воздухом — это помогает на время разгружать отдельные участки тела
Для кресла-коляски выпускают противопролежневые подушки. Резиновые круги и «бублики» под крестец не применяют — они могут пережимать сосуды, приводя к образованию нового пролежня.
Обработка кожи и ран
Рану аккуратно промывают стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой, не нажимая на ткани и не растирая их марлей. Перед перевязкой кожу вокруг очищают мягким средством с нейтральным pH и просушивают промокающими движениями.
Спиртовые растворы, зелёнку, йод, марганцовку и перекись водорода на заживающую рану не наносят: эти средства повреждают молодые клетки и пересушивают ткани, из-за чего заживление затягивается.
Омертвевшие ткани удаляют: они мешают заживлению и служат питательной средой для бактерий. Кожу вокруг раны защищают кремами с оксидом цинка, декспантенолом или плёнкообразующими составами, особенно если пациент страдает недержанием физиологических отправлений.
Растирать и массировать покрасневшие участки над костными выступами нельзя: это дополнительно травмирует уже повреждённые сосуды.
Местные антибиотики (например, в виде мазей) на рану обычно не наносят: они плохо проникают в ткани, но со временем приводят к устойчивости бактерий. Системные антибиотики в виде таблеток или капельниц назначают при воспалении окружающих тканей, остеомиелите и сепсисе. Препарат и схему приёма врач подбирает по результатам бактериологического посева.
Хирургическое лечение
При пролежнях III–IV стадии с обширным омертвением тканей и остеомиелитом может потребоваться операция. Врач удаляет отмершие ткани (если нужно, то и часть кости), а дефект закрывает тканью, взятой с другого участка тела.
После операции особенно важно разгрузить повреждённый участок: если давление на него сохранится, рана образуется снова и будет прогрессировать.
Профилактика пролежней
Профилактику пролежней начинают с самого первого дня, когда пациент перестал вставать, не дожидаясь появления первых пятен на его коже.
Основные меры профилактики пролежней:
- ежедневный осмотр кожи: проверяют крестец, пятки, лопатки, локти и области под медицинскими изделиями (маской, катетером, гипсом);
- смена положения тела каждые 2 часа днём и ночью, в кресле — каждый час;
- использование противопролежневого матраса и подушки;
- своевременная смена подгузников, регулярное очищение и защита кожи барьерными кремами при недержании;
- контроль рациона: в нём должно быть достаточное количество белка, калорий и жидкости;
- посильная гимнастика и любая доступная активность.
Родственникам, которые ухаживают за лежачим пациентом дома, важно следить, чтобы постельное бельё было ровным, без складок, грубых швов и посторонних предметов, крошек. Также нужно освоить правильные приёмы поворота и перемещения больного, чтобы не травмировать кожу и мягкие ткани.
Источники
- ГОСТ Р 56819-2015. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. М., 2015.
- ОСТ 91500.11.0001-2002. Протокол ведения больных. Пролежни : отраслевой стандарт. М., 2002.
- Оболенский В. Н. Современные методы лечения хронических ран // Медицинский совет. 2016. №10. С. 148–154.
- Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries : clinical practice guideline / European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. 3rd ed. 2019.
Частые вопросы
врач-эксперт
