Миома матки

Определение болезни

Миома матки (лейомиома, фибромиома) развивается из мышечного слоя матки (миометрия) и проявляется образованием в матке единичных или множественных узлов.

Обычно миома матки не образуется у девушек до начала первой менструации, а у женщин в менопаузе, если была ранее, то регрессирует (уменьшается). На ранних стадиях опухоль редко проявляет себя симптомами, но без лечения может привести к осложнениям: анемии, трудностям с зачатием и вынашиванием ребёнка, нарушению оттока мочи, повреждению почек и, как следствие, нарушению функции мочевыводящих путей.

Особенности миомы матки:

• с наступлением менопаузы опухоль может уменьшиться или даже полностью регрессировать (если узел был маленький);
• на развитие миомы оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты: у женщины, которая к 30 годам перенесла 10 абортов, риск образования миомы к 40 годам возрастает вдвое.

Миома матки может привести к трудностям с зачатием и вынашиванием ребёнка

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) миоме матки присвоены следующие коды:

• D25.0 — подслизистая лейомиома матки;
• D25.1 — интрамуральная лейомиома;
• D25.2 — субсерозная лейомиома;
• D25.9 — лейомиома неуточнённая.

Причины миомы матки

Появление миомы во многом обусловлено генетическими предпосылками: по статистике, семейные формы опухоли обнаруживают у 5–10% женщин.

Миома матки развивается из одной мутировавшей клетки, которая неконтролируемо начинает делиться. В этом процессе существенную роль играют хромосомные перестройки, факторы роста, новые сосуды, возникающие из уже существующих. Все эти факторы запускают сложный каскад активации, который и приводит к росту новообразования. А эстроген и прогестерон (половые гормоны) являются стимуляторами роста миомы.

Миома матки: кто подвержен наибольшему риску

Предполагается, что спровоцировать появление первой клетки — предшественницы миомы может множество менструальных циклов при малом количестве беременностей или их отсутствии.

Факторы, повышающие риск развития миомы матки:

• возраст: миому матки обнаруживают примерно у 70% женщин репродуктивного возраста;
• первая менструация в раннем возрасте;
• поздняя первая беременность;
• менопауза;
• наследственность: риск выше, если миома матки была диагностирована у ближайших родственниц;
• избыточный вес;
• заболевания щитовидной железы и надпочечников;
• хронические воспалительные процессы в матке;
• приём комбинированных оральных контрацептивов;
• отказ от деторождения.

Виды миомы матки

Миомы матки могут быть единичными и множественными (многоузловыми), бессимптомными, то есть без клинических проявлений (встречаются в 50–80% случаев), и симптомными (25% случаев) — в этом случае требуется лечение.

В зависимости от локализации выделяют три основных типа миомы матки:

• подслизистая: миоматозные узлы растут в полость матки;
• интрамуральная: узлы располагаются в толще стенки матки;
• субсерозная: узлы развиваются на внешней части стенки матки и растут в сторону брюшной полости, сдавливая окружающие органы.

Виды миомы матки по локализации: подслизистая, интрамуральная, субсерозная

Международная федерация акушерства и гинекологии (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) выделяет восемь разновидностей миомы матки — в зависимости от расположения по отношению к стенке органа.

Кроме того, FIGO отмечает и так называемые гибридные миомы, которые связаны как с эндометрием, так и с наружным слоем матки (периметрием). Такие опухоли обозначают двумя цифрами: первая отображает связь с эндометрием, а вторая — с периметрием.

Симптомы миомы матки

В 50–80% случаев опухоль не проявляет себя симптомами и женщина может годами не догадываться о том, что в матке появились и увеличиваются в размерах миоматозные узлы. Заболевание может стать случайной находкой на УЗИ, выполненном совсем по другому поводу. Симптомами проявляют себя 20–50% миом.

Основные клинические признаки миомы матки:

• обильные месячные (если миоматозные узлы расположены субмукозно — под слизистой оболочкой стенки матки);
• аномальные маточные кровотечения;
• боль внизу живота;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• нарушение функций соседних органов;
• частое мочеиспускание, запоры, вызванные давлением крупной миомы на мочевой пузырь
  и/или кишечник;
• увеличение размеров живота;
• боль в пояснице;
• болезненность во время полового акта;
• спазмы в животе.

Наиболее проблемными считаются подслизистые миомы — растущие в полость матки. Даже при небольшом размере они провоцируют обильные менструации, что может привести к анемии и невынашиванию беременности.

Субсерозные миомы (растут на внешней стороне стенки матки) обычно не тревожат пациентку симптомами, пока не достигают очень крупных размеров.

Чтобы вовремя выявить миому матки и начать лечение, нужно ежегодно посещать врача-гинеколога

Осложнения миомы матки

Наиболее распространённое осложнение миомы матки — железодефицитная анемия, которая развивается из-за обильных кровопотерь во время менструаций.

Анемия, вызванная миоматозными узлами, коварна: зачастую она протекает скрыто.

Женщины чувствуют слабость и усталость, но списывают их на стресс или переутомление. По мере прогрессирования анемию сопровождают более яркие симптомы — головная боль и головокружение, бледность кожи, ощущение нехватки воздуха, учащённое сердцебиение, одышка.

Подтвердить или исключить заболевание помогает лабораторная диагностика. Общий анализ крови при анемии покажет сниженный уровень гемоглобина и/или эритроцитов.

Также при подозрении на железодефицитную анемию целесообразно исследовать показатели обмена железа: ферритин, трансферрин, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), уровень сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина железом.

Другое возможное осложнение миомы матки — трудности с наступлением беременности и вынашиванием ребёнка. Риск выше, если миоматозные узлы растут в полость матки, тем самым деформируя её, а также если узлы крупные — больше 3–4 см в диаметре.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Крупные миоматозные узлы могут привести к трудностям с зачатием и вынашиванием беременности

Кроме того, большие миомы могут сдавливать соседние органы — кишечник, мочевой пузырь. Из-за этого женщина испытывает так называемые компрессионные симптомы — учащение мочеиспускания, появление запоров. А если миома пережала крупные сосуды, то в нижней части тела могут начать формироваться венозные тромбы.

Наиболее опасны опухоли на ножке, через которую в миоматозный узел поступает кровь. Если ножка перекручивается, узел перестаёт получать кислород и питательные вещества и в нём развивается некроз (отмирание и разложение тканей), который грозит перитонитом (воспалением брюшины) и сепсисом (заражением крови).

Симптомы перекрута ножки миомы:

• сильная боль в животе,
• тошнота и рвота,
• повышенная температура.

Диагностика миомы матки

Диагностикой и лечением миомы матки занимается гинеколог.

На приёме специалист соберёт анамнез: выяснит, какие жалобы есть у пациентки, спросит о хронических заболеваниях и узнает, во сколько лет у женщины произошла первая менструация, были ли беременности и роды.

Затем врач проведёт осмотр на гинекологическом кресле: оценит состояние шейки матки, размеры, подвижность и болезненность матки, определит характер выделений и обнаружит признаки воспаления.

Чтобы точно поставить диагноз, гинеколог может направить пациентку на лабораторные и инструментальные обследования.

Оценить состояние здоровья женщины поможет общий анализ крови.

Выявить анемию позволит комплексное исследование для определения уровня сывороточного железа, ферритина и трансферрина.

Также в рамках диагностики миомы назначают биохимический анализ крови и гемостазиограмму — исследование свёртывающей системы крови.

Биохимия 13

Вен. кровь (+200 ₽) 279 1 день

279 бонусов

2 790 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 200 ₽

2 790 ₽

В корзину

Коагулограмма (гемостазиограмма)

Вен. кровь (+200 ₽) 113 1 день

113 бонусов

1 130 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 200 ₽

1 130 ₽

В корзину

Основной метод диагностики миомы матки — ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ позволяет определить расположение и количество миоматозных узлов, их структуру, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями — аденомиозом (разрастанием слизистой оболочки в толщу матки), саркомой (злокачественной опухолью матки). Кроме того, УЗИ позволяет дифференцировать миому от беременности.

Оценить структуру миоматозного узла помогает цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — ультразвуковой метод визуализации тока крови. Обычно исследуют средние и крупные сосуды. При этом красным цветом кодируется поток крови, направленный в сторону датчика ЦДК, синим — обратный поток. Тёмные оттенки этих цветов обнаруживаются в зонах с низкой скоростью кровотока, светлые — с высокой.

Если размер миоматозного узла большой (от 3–4 см в диаметре) или врач подозревает злокачественный процесс в матке, могут назначить магнитно-резонансную томографию органов малого таза. МРТ позволяет детально изучить миоматозный узел и уточнить его взаимосвязь с соседними тканями и органами.

Лечение миомы матки

Если миома матки небольших размеров и не проявляет себя симптомами, может быть достаточно наблюдения в динамике. При этом медикаментозное и хирургическое лечение не показаны.

Выбор тактики зависит от нескольких факторов — степени выраженности симптомов болезни, осложнений, а также репродуктивных планов женщины (хочет ли пациентка в будущем иметь детей).

Основные методы лечения миомы матки:

• медикаментозная терапия;
• удаление миоматозных узлов;
• гистерэктомия — удаление матки;
• эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Медикаментозная терапия

Если симптомы миомы незначительные, обычно назначают негормональную терапию — чтобы уменьшить объём кровопотери, нестероидные противовоспалительные препараты (чтобы снизить боль и кровопотерю).

Если симптомы миомы выраженные, показана гормональная терапия: установка гормональной внутриматочной спирали, приём оральных контрацептивов и гормонов — антагонистов прогестерона.

Для лечения аномальных маточных кровотечений врач может выписать прогестагены — они не влияют на размер миоматозного узла, но снижают объём кровопотери и предупреждают разрастание эндометрия в толщу матки. Если миома субмукозная (находится под слизистой оболочкой матки), то прогестагены не назначают.

Подобрать эффективную схему приёма препарата может только лечащий врач. Самолечение опасно для здоровья!

Для коррекции железодефицитной анемии врач может назначить препараты железа. А если у женщины выражен болевой синдром — обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

При миоме матки не применяют:

• биологически активные добавки,
• гомеопатические средства,
• фитотерапию,
• физиопроцедуры.

Удаление миоматозных узлов

Операция по удалению миоматозных узлов называется миомэктомия. Это органосохраняющая процедура, после которой женщина может забеременеть и родить ребёнка.

Миомэктомию проводят через разрез в брюшной стенке (лапаротомия) или через небольшие проколы (лапароскопия).

Главное преимущество хирургического удаления миоматозных узлов — избавление от болезни при сохранении репродуктивной функции. Есть и недостатки: риск рецидива (в течение 3 лет после операции миоматозные узлы могут снова появиться), риск спаечного процесса, рубец на матке.

Если миоматозные узлы подслизистые, то есть выступают в полость матки, врач может назначить гистерорезектоскопию. Это эндоскопическая операция, при которой во влагалище вводят специальные инструменты с петлёй на конце и удаляют узлы.

Преимущество гистерорезектоскопии — минимальная травматичность. Ограничение: процедура подходит только для удаления подслизистых миом матки, не превышающих в диаметре 4–5 см.

Гистерэктомия

Радикальный метод хирургического лечения миомы — гистерэктомия, или полное удаление матки вместе с миомами.

Основные показания для гистерэктомии:

• аномальные маточные кровотечения, приводящие к анемии;
• хроническая боль в тазу, которая снижает качество жизни пациентки;
• симптомы сдавления смежных органов (прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников);
• большой размер опухоли (объём матки при этом соответствует беременности сроком 12 недель);
• быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года);
• рост опухоли в постменопаузе;
• подслизистое расположение узла миомы;
• межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;
• признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отёк, гиалиноз — уплотнение ткани).

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

ЭМА (эмболизация маточных артерий) — это современная малотравматичная процедура, во время которой в кровеносный сосуд, питающий миоматозный узел, заводят катетер и через него запускают специальный препарат, перекрывающий просвет сосуда. В результате миома перестаёт получать кислород и питательные вещества и погибает.

Эмболизация маточных артерий была открыта случайно. В 80-е годы XX века французский гинеколог Жак Анри Равина собирался сделать операции нескольким женщинам с миомами матки. Чтобы предотвратить кровопотерю во время хирургического вмешательства, он заранее провёл им эмболизацию маточных артерий. Через некоторое время пациентки явились на контрольный приём и Равина с удивлением обнаружил, что у многих из них миомы уменьшились в размерах — операции стали не нужны.

Увидев такой результат, Равина предложил ЭМА как самостоятельный метод лечения миоматозных узлов.

С 1998 года эмболизацию маточных артерий (ЭМА) разрешено применять в России

Преимущества эмболизации маточных артерий (ЭМА):

• не нужно делать разрез на матке — достаточно небольшого прокола в верхней части бедра;
• не нужен общий наркоз;
• ниже риск послеоперационных осложнений;
• меньше реабилитационный период.

ЭМА обычно назначают в качестве альтернативы хирургическому лечению. Процедура подходит для пациенток с высоким операционным риском, не планирующих в дальнейшем рожать ребёнка.

Прогноз

Большинство миом протекают бессимптомно и самостоятельно уменьшаются после наступления менопаузы.

Если миоматозные узлы крупные (более 4 см в диаметре), симптомы ярко выраженные, а пациентка планирует в будущем родить ребёнка, врач-гинеколог решает, какая тактика лечения окажется наиболее эффективной — он может назначить лекарственные препараты в качестве предоперационной подготовки и направить женщину на миомэктомию.

Медикаментозная терапия помогает замедлить рост миоматозных узлов, но эффективна не для всех пациенток.

Согласно клиническим рекомендациям, миомэктомию выполняют женщинам, которые планируют родить ребёнка. В остальных случаях показана гистерэктомия.

Профилактика

Причины появления миом матки до конца не изучены, поэтому нет чётких профилактических мер, которые предотвратили бы болезнь. Но есть общие правила, которые снижают риск развития миомы.

Как снизить риск возникновения миомы матки:

• отказаться от внутриматочной спирали (негормональной) в пользу оральных контрацептивов;
• соблюдать правила интимной гигиены;
• не переохлаждаться;
• избегать незащищённых половых контактов со случайными партнёрами;
• предотвращать необходимость аборта (предохраняться, если в планах нет беременности);
• следить за весом;
• ежегодно в плановом порядке посещать гинеколога и делать УЗИ органов малого таза.

Источники

1. Миома матки : клинические рекомендации. 2020.
2. Tiltman A. J. Smooth muscle neoplasms of the uterus // Curr Opin Obstet Gynecol. 1997. Vol. 9(1). P. 48–51.
3. Wise L. A., Radin R. G., Kumanyika S. K., et al. Prospective study of dietary fat and risk of uterine leiomyomata // Am J Clin Nutr. 2014. Vol. 99(5). P. 1105–1116. doi:10.3945/ajcn.113.073635
4. McLucas B., Goodwin S., Adler L., et al. Pregnancy following uterine fibroid embolization // Int J Gynaecol Obstet. 2001. Vol. 74(1). P. 1–7. doi:10.1016/s0020-7292(01)00405-2
5. McLucas B., Voorhees W. D., Elliott S. Fertility after uterine artery embolization: a review // Minim Invasive Ther Allied Technol. 2016. Vol. 25(1). P. 1–7. doi:10.3109/13645706.2015.1074082