Остеомиелит
Остеомиелит: история изучения и общие сведения
Первые упоминания остеомиелита обнаруживаются в трудах Гиппократа — учёный писал о «гнойных опухолях костей» и связывал такое состояние с нарушением баланса «жизненных соков».
В Средние века остеомиелит называли божественным наказанием и не лечили как следует: обходились кровопусканием, припарками и прижиганием. В эпоху Возрождения — считали осложнением огнестрельных ран. Хирурги того времени уже умели вскрывать и очищать гнойники, но не понимали, что главный очаг инфекции находится внутри кости, а не на её поверхности.
Лишь в XVIII веке исследователи обнаружили, что остеомиелит захватывает всю структуру костной ткани.
Настоящий переворот произошёл во второй половине XIX века. Именно в это время учёные подтвердили, что остеомиелит — это бактериальная инфекция, и начали применять для её лечения антисептики, такие, например, как карболовая и борная кислота, ртутный хлорид, перекись водорода.
В XXI веке, с развитием микробиологии и молекулярной медицины, стало чётко понятно, какими путями бактерии проникают в кость и как на это реагирует иммунная система. Также научно доказано, что в 70–90% случаев причиной болезни становится золотистый стафилококк.
Золотистый стафилококк — условно-патогенная бактерия (то есть в норме обычно безвредная), которая обитает на коже, слизистых оболочках и в кишечнике
Механизм развития остеомиелита
Чтобы понять, как развивается остеомиелит, важно знать, как устроена кость, и понимать, что это «живой орган», который имеет собственные сосуды и нервы и чутко реагирует на любые воспалительные процессы.
Кость состоит из трёх основных слоёв. Первый — надкостница. Это плотная оболочка из соединительной ткани, которая покрывает кость снаружи и выполняет сразу несколько функций: защищает кость от внешних воздействий, снабжает её питательными веществами, способствует росту, а также восстановлению после повреждений.
Второй слой — кортикальный, или корковый. Это плотная, прочная и тяжёлая ткань, пронизанная мельчайшими каналами, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы.
Третий слой — губчатое вещество: внутренняя пористая структура, похожая на губку. Структура губчатого вещества представляет собой тонкие костные пластинки и перекладины, полости между которыми заполнены костным мозгом Костный мозгМягкая ткань, которая создаёт новые клетки крови..
Три основных слоя кости
При остеомиелите в кость проникают болезнетворные бактерии. Они добираются до костного мозга и начинают там активно размножаться.
Организм реагирует на такое вторжение воспалением: к участку кости, захваченному микробами, приливает кровь и устремляются клетки иммунной системы, призванные уничтожить патогены.
Воспаление провоцирует отёк. Из-за этого мелкие сосуды, питающие костную ткань, сдавливаются. Кость перестаёт получать достаточное количество кислорода и питательных веществ, и отдельные её фрагменты начинают погибать, образуя очаги омертвевшей ткани.
Вместе с этим в костной ткани образуется гной. Он постепенно заполняет полости губчатого вещества и начинает накапливаться над надкостницей.
Когда гноя становится слишком много, он прорывается наружу, разрушая при этом окружающие мягкие ткани (мышцы, подкожная клетчатка, кожа). Так формируются свищевые ходы — каналы, через которые гной выходит на поверхность кожи.
На смену повреждённой костной ткани организм начинает активно «строить» новую. В результате вокруг очага воспаления появляются утолщения и наросты, кость деформируется.
Распространённость остеомиелита
По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), остеомиелит обнаруживается у 2–5 человек из 10 тыс.
В структуре всех инфекционных болезней костей и суставов на остеомиелит приходится до 60–70% случаев.
У детей и подростков чаще обнаруживается острый остеомиелит, связанный с проникновением бактерий в кость. У взрослых обычно встречается посттравматический и послеоперационный остеомиелит. А у пожилых болезнь, как правило, возникает на фоне сахарного диабета или атеросклероза.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Причины остеомиелита
В подавляющем большинстве случаев остеомиелит вызывают бактерии, способные проникать глубоко в ткани и вызывать гнойное воспаление.
Бактерии могут попасть в костную ткань разными способами. От этого зависит форма остеомиелита и особенности его течения.
При прямом инфицировании болезнетворные микроорганизмы проникают в костную ткань при открытых переломах, глубоких ранах или операциях на костях, суставах.
Особенно опасен остеомиелит, который развивается после тяжёлых травм, ДТП, огнестрельных и взрывных ранений. В таких случаях повреждаются не только кости, но и окружающие мышцы, сосуды, кожа. Лечение требуется сложное и длительное.
При контактном остеомиелите инфекция переходит на кость из близлежащих воспалённых мягких тканей.
Основные причины контактного остеомиелита:
- гнойные раны;
- абсцесс — ограниченный гнойник, окружённый капсулой;
- флегмона — разлитое, неограниченное гнойное воспаление, при котором гной распространяется в мягких тканях;
- трофическая язва — хроническая, плохо заживающая рана, возникшая из-за нарушения кровоснабжения мягких тканей;
- пролежни — участки омертвения кожи и тканей, которые возникают из-за постоянного их сдавления (например, у лежачих пациентов);
- диабетическая стопа — осложнение сахарного диабета, при котором из-за плохого кровоснабжения и инфекции на стопах образуются гнойники, язвы, участки омертвения.
Трофическая язва может привести к гнойному воспалению кости — остеомиелиту
Риск развития контактного остеомиелита выше у людей с ослабленным иммунитетом, пожилых, а также у тех, кто страдает анемией и сахарным диабетом.
При гематогенном остеомиелите микробы попадают в кость с током крови из другого очага инфекции. Это может случиться при кариесе и воспалении дёсен, тонзиллите — воспалении нёбных миндалин, отите — воспалении уха, синусите — воспалении носовых пазух, а также при туберкулёзе.
Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей: их кости активнее снабжаются кровью, вероятность распространения инфекции при этом повышается.
Виды и стадии развития остеомиелита
По длительности и характеру воспаления различают острый, подострый и хронический остеомиелит.
Острый остеомиелит — начальная стадия болезни, которая может продолжаться около 1 месяца. Характерные симптомы: повышение температуры тела, озноб, тошнота и выраженный отёк в области инфицированной кости.
Подострый остеомиелит — следующий этап, который длится до 3 недель. Симптомы болезни становятся не такими яркими, однако воспаление в кости не утихает.
Без лечения остеомиелит переходит в хроническую форму. Типичные симптомы: постоянные или периодические боли в кости, образование свищей, из которых выделяется гной, деформация костной ткани.
В зависимости от возбудителя остеомиелит бывает специфический и неспецифический. В первом случае виновниками болезни становятся патогенные микроорганизмы, а во втором условно-патогенные — те, что присутствуют в организме постоянно и не приносят вреда, но при снижении иммунитета начинают активно размножаться.
Основные возбудители специфического остеомиелита:
- микобактерия туберкулёза;
- бледная трепонема — возбудитель сифилиса;
- микобактерия лепры — возбудитель проказы;
- аспергиллы — плесневые грибки, возбудители болезней лёгких.
Возбудители неспецифического остеомиелита:
- золотистый стафилококк;
- эпидермальный стафилококк;
- бета-гемолитический стрептококк группы А;
- пневмококк;
- энтерококк;
- кишечная палочка;
- синегнойная палочка;
- клебсиелла;
- энтеробактер.
Также различают четыре стадии развития остеомиелита:
- I — воспаление затрагивает только костный мозг;
- II — распространяется на корковый слой;
- III — захватывает все слои кости, но при этом поражена только часть, не кость целиком. При этом кость сохраняет стабильность и может выполнять опорную функцию;
- IV — воспаление распространяется на кость целиком и она теряет стабильность.
Симптомы остеомиелита
Проявления остеомиелита зависят от формы болезни, пути заражения и общего состояния здоровья.
Общие признаки острого остеомиелита:
- повышение температуры тела до 38–40 °C;
- озноб и потливость;
- увеличение ближайших лимфатических узлов;
- повышенная слабость, утомляемость;
- головная боль;
- бессонница;
- потеря аппетита;
- учащённое сердцебиение, одышка;
- рвота, судороги, спутанность сознания — у детей.
Все эти симптомы связаны с тем, что в кровь попадают токсичные вещества, которые бактерии выделяют в ходе жизнедеятельности.
Локальные признаки острого остеомиелита:
- интенсивная, пульсирующая боль в кости, усиливающаяся при движении или прикосновении;
- припухлость и покраснение кожи;
- ощущение пульсации или распирания в кости.
Для хронического остеомиелита характерна умеренная боль в области инфицированной кости, гнойные выделения через свищевые ходы, утолщение и деформация костной ткани.
Симптомы остеомиелита в зависимости от локализации воспалительного очага
Осложнения остеомиелита
Условно все осложнения остеомиелита можно разделить на две большие группы: локальные (возникают в области кости) и системные (затрагивают весь организм).
Локальные осложнения остеомиелита:
- некроз костной ткани. Из-за отёка и сдавления сосудов отдельные фрагменты кости погибают. Удалить их можно только хирургически;
- образование свищей, из которых регулярно выделяется гной, иногда с частицами кости;
- деформация и утолщение костей;
- частые, плохо заживающие переломы;
- абсцессы и флегмоны мягких тканей (если инфекция из кости распространяется на окружающие мышцы и подкожно-жировую клетчатку);
- анкилоз сустава — полное сращение суставных поверхностей с потерей подвижности сустава.
Системные осложнения остеомиелита:
- сепсис — опасное для жизни состояние, которое возникает, когда большое количество бактерий оказывается в кровотоке;
- абсцесс лёгких, почек;
- гнойный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца;
- гнойный менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга;
- амилоидоз внутренних органов — хроническое заболевание, при котором в тканях накапливаются патологические белки, что нарушает работу сердца, почек, печени;
- тяжёлая анемия — состояние, при котором в крови резко снижается концентрация гемоглобина и эритроцитов, возникает кислородное голодание тканей.
Диагностика остеомиелита
Диагностикой и лечением остеомиелита занимаются травматологи, хирурги, инфекционисты.
На приёме врач спросит, какие жалобы есть у пациента, как давно появились симптомы болезни. Затем специалист проведёт осмотр и назначит лабораторные и инструментальные исследования, которые позволят поставить верный диагноз.
Лабораторная диагностика остеомиелита
Общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи помогут выявить воспаление и оценить работу ключевых органов и систем. При остеомиелите в крови повышается уровень лейкоцитов и возрастает СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
Также выявить воспалительный процесс помогает анализ на C-реактивный белок.
Чтобы точно узнать, какая бактерия вызвала воспаление, могут назначить посев на микрофлору.
Инструментальная диагностика остеомиелита
Рентгенография — наиболее доступный метод диагностики, который помогает увидеть изменения в структуре костной ткани.
В первые 7–10 дней болезни такие изменения ещё могут быть не видны, но позже на рентгеновских снимках обнаруживаются участки разрушения костной ткани, очаги некроза, признаки деформации кости.
Компьютерная томография (КТ) создаёт послойные изображения кости. Такое исследование позволяет точно определить очаг воспаления, выявить некротизированные фрагменты кости, а также оценить состояние окружающих мягких тканей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается золотым стандартом для ранней диагностики остеомиелита.
МРТ помогает визуализировать не только все слои кости — вплоть до костного мозга, но и окружающие мягкие ткани. Результаты исследования дают ценную информацию о распространённости инфекции и степени повреждения кости, локализации свищевых ходов и абсцессов.
Радиоизотопная сцинтиграфия — современный метод диагностики, при котором в кровь пациенту вводят специальный радиофармпрепарат, способный накапливаться в воспалённых тканях и разрушенных участках кости. После этого камера фиксирует излучение от препарата. На изображении становятся чётко видны очаги инфекции.
Лечение остеомиелита
Пациентов с остеомиелитом лечат в стационаре. В большинстве случаев назначают лекарственные препараты, но, если болезнь перешла в хроническую форму или сопровождается осложнениями, может потребоваться операция.
Медикаментозное лечение остеомиелита
Главные задачи медикаментозного лечения — уничтожить возбудителя болезни, устранить воспаление, восстановить кровоснабжение кости и поддержать иммунную систему, чтобы человек мог как можно скорее восстановиться после болезни.
Препараты, которые могут назначить при остеомиелите:
- системные антибиотики. Выбор конкретного лекарства зависит от возбудителя, формы болезни, а также состояния здоровья пациента;
- местные антибиотики и антисептики для промывания раны;
- лекарственные средства, которые помогают справиться с интоксикацией: глюкоза, физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные средства.
После того как удалось справиться с острым воспалением, обычно применяют УВЧ (ультравысокочастотную терапию), лазеротерапию, магнитотерапию, электрофорез ЭлектрофорезВведение лекарств через кожу или слизистые оболочки с помощью постоянного электрического тока. и другие методы физиотерапии, которые помогают восстановить микроциркуляцию крови, насытить ткани кислородом и ускорить заживление.
Хирургическое лечение остеомиелита
Операция обычно требуется при хроническом или осложнённом остеомиелите. Основные цели: удалить гнойно-некротические очаги, обеспечить отток гноя, улучшить кровоснабжение кости и при необходимости реконструировать костную ткань.
Виды операций, которые применяют при лечении остеомиелита:
- некрэктомия — удаление всех омертвевших участков кости, гнойных полостей и инфицированных мягких тканей;
- дренирование и санация гнойного очага — установка трубок для оттока гноя, промывание гнойной полости антисептиками или антибиотиками;
- остеопластика — восстановление разрушенной кости после лечения очага воспаления. Может быть использована собственная или донорская костная ткань, или применяется костный цемент с антибиотиком;
- удаление участка кости. Этот метод показан, если кость значительно разрушена или если предшествующие операции не были эффективными.
Ампутация конечности показана, если сегмент кости полностью разрушен или если на фоне инфекции развился сепсис или гангрена ГангренаОмертвение тканей, вызванное инфекцией или нарушением кровоснабжения..
Прогноз и профилактика остеомиелита
Прогноз при остеомиелите зависит от возраста и состояния здоровья человека, сроков начала лечения, а также от возбудителя инфекции.
Острый остеомиелит в 80–90% случаев заканчивается полным выздоровлением. Хронический может потребовать повторных операций.
Особенно опасен хронический остеомиелит для людей с сахарным диабетом. У них он может привести к ампутации руки или ноги.
Меры профилактики остеомиелита:
- обязательно обрабатывать антисептиками раны, ожоги, переломы;
- по назначению врача принимать антибиотики после травм;
- обращаться к врачу при любых инфекционных заболеваниях, даже если речь идёт о лёгкой простуде;
- ежегодно сдавать общий и биохимический анализ крови и проверять состояние ключевых органов и систем.
Источники
- Остеомиелит : клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. 2016.
- Новомлинский В. В., Малкина Н. А., Андреев А. А. и др. Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Обзор литературы // Современные проблемы науки и образования. 2016. №5. С. 122.
- Гостищев В. К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. М., 2007.
Частые вопросы
врач-эксперт
