Перитонит

Перитонит: общие сведения

Перитонит — жизнеугрожающее состояние, при котором воспаляется брюшина (тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость). Это своего рода защитная плёнка, которая покрывает стенки живота изнутри и обволакивает органы, находящиеся в нём.

Брюшную полость можно сравнить с большим мешком, внутри которого расположены органы пищеварения

Часть брюшины, которая покрывает стенки брюшной полости, называют пристеночной (париетальной), а другую, обволакивающую внутренние органы, — висцеральной. Между ними находится небольшое количество жидкости — около 50–100 мл, которая выполняет роль смазки и позволяет органам свободно двигаться относительно друг друга.

Общая площадь брюшины составляет примерно 2 кв. м — это сопоставимо с площадью поверхности тела взрослого человека.

Воспаление брюшины может привести к серьёзным нарушениям работы всех органов брюшной полости, а без лечения может окончиться летальным исходом.

Причины развития перитонита

В зависимости от причин перитонита, это состояние делят условно на три варианта: первичный, вторичный и третичный.

Причины первичного перитонита

В случае с первичным перитонитом в брюшную полость проникает инфекция: с током крови или лимфы, а также через маточные трубы.

Такое может произойти спонтанно, без влияния каких-либо внешних факторов.

Кроме того, такое бывает в результате длительного использования дренажных трубок (с их помощью в брюшную полость вводят антибиотики) или катетера (применяется при перитонеальном диализе Перитонеальный диализМетод очищения крови при болезнях почек с использованием брюшины в качестве мембраны.), а также после дренирования асцита.

При асците в брюшной полости скапливается жидкость. Её удаляют с помощью дренажа, прокалывая стенку живота и откачивая жидкость

Причины вторичного перитонита

Вторичный перитонит развивается в том случае, когда воспалительные заболевания или травмы приводят к тому, что бактерии или содержимое внутренних органов попадает в брюшную полость, которая в норме должна быть стерильна.

Если в брюшную полость попадает жёлчь, желудочный или поджелудочный сок, говорят о химическом перитоните.

Заболевания и состояния, которые могут привести к перитониту:

• аппендицит — воспаление аппендикса, небольшого отростка на стыке толстой и тонкой кишки;
• язвенная болезнь желудка — заболевание, при котором на слизистой оболочке и в мышечном слое желудка, а также в верхних отделах двенадцатиперстной кишки образуются дефекты (язвы);
• воспалительные заболевания кишечника, такие как дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит;
• воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе разрыв тубоовариального абсцесса (острое состояние, при котором в области матки образуется полость, заполненная гноем);
• панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
• тяжёлая форма холецистита — воспаления жёлчного пузыря;
• внематочная беременность;
• травмы брюшной полости, сопровождающиеся попаданием в брюшную полость инфекции или посторонних веществ;
• осложнение операции на органах брюшной полости.

Причины третичного перитонита

Третичный перитонит возникает нечасто. Он развивается спустя 48 часов после успешного хирургического лечения вторичного перитонита. Такое происходит в ситуации, когда иммунитет человека значительно ослаблен и не может справиться со своей задачей.

Факторы риска третичного перитонита:

• истощение пациента;
• снижение альбумин-глобулинового коэффициента (показателя белкового обмена) до 1 и менее;
• оппортунистическая полирезистентная микрофлора — возбудители инфекций, которые в норме не вызывают заболевание и устойчивы к воздействию 3 и более классов антибиотиков (например, некоторые виды кишечных палочек и клебсиелл, синегнойная палочка).

Механизм развития перитонита

Развитие перитонита начинается с попадания в брюшную полость инфекции, химических веществ (например, желудочного сока) или инородных тел — в ответ на это запускается каскад воспалительных реакций.

Сосуды брюшины становятся более проницаемыми, и через их стенки в брюшную полость выходит плазма крови, содержащая лейкоциты — клетки, участвующие в работе иммунитета. Они устремляются к источнику воспаления, их задача — остановить инфекцию.

Также организм пытается ограничить область воспаления. На поверхности брюшины выделяется липкий белок фибрин. Он образует перемычки и рыхлые сращения между органами, формируя своеобразный защитный «кокон» — инфильтрат ИнфильтратУчасток уплотнённой ткани..

Если всё это не помогает, токсины и вещества, выделяемые организмом, поступают обратно в кровь, вызывая интоксикацию (отравление), — ухудшается общее самочувствие, поднимается температура тела.

По мере развития перитонита может нарушиться функция органов и даже возникнуть полиорганная недостаточность — состояние, когда перестают нормально работать сразу несколько органов или систем.

При перитоните происходит нарушение работы иммунитета: снижается активность лейкоцитов, уменьшается синтез антител (защитных белков), ослабевает клеточный иммунитет Клеточный иммунитетОдно из звеньев иммунной системы., развивается вторичный иммунодефицит. Это приводит к тому, что перитонит зачастую осложняется присоединением инфекции или развитием сепсиса — опасного осложнения инфекции, при котором развивается обширное воспаление.

Виды перитонита

В России общепризнанной считается классификация перитонитов, предложенная В. С. Савельевым и утверждённая в 2011 году.

По характеру развития:

• первичный. Встречается в 1–5% случаев и развивается из-за спонтанного попадания инфекции в брюшную полость;
• вторичный. На его долю приходится большинство случаев перитонита. Как правило, такой перитонит развивается в результате воспалительных заболеваний органов брюшной полости;
• третичный: тяжёлая инфекция, которая возникает в послеоперационном периоде на фоне выраженного ослабления иммунитета — иммунодефицита.

По распространённости:

• местный (занимающий одну-две анатомические области): подразделяют на отграниченный (внутри чётко очерченных границ) и неотграниченный;
• распространённый: подразделяют на диффузный (от 3 до 5 анатомических областей или в пределах одного из 2 этажей брюшной полости) и разлитой (более 5 анатомических областей или 2 этажа брюшной полости).

По характеру экссудата ЭкссудатЖидкость, которая выделяется при воспалении.:

• серозный: жидкость практически прозрачная, с небольшими примесями белка;
• фибринозный: желтоватая жидкость с большим количеством белка фибриногена;
• гнойный: жидкость мутная и вязкая, желтоватого цвета;
• геморрагический: жидкость розового или красного цвета с большим количеством эритроцитов (красных клеток крови);
• смешанный.

По примесям экссудата:

• с кишечным содержимым,
• с жёлчью,
• с мочой,
• с кровью.

По тяжести:

• сепсиса нет;
• сепсис — опасное осложнение инфекции, при котором развивается обширное воспаление;
• тяжёлый сепсис;
• септический шок — состояние, при котором нарушается снабжение органов кислородом и питательными веществами, может развиться полиорганная недостаточность.

По типу осложнений:

• интраабдоминальные — внутри брюшной полости;
• осложнения со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки (ткани за задней стенкой брюшной полости);
• экстраабдоминальные — за пределами брюшной полости.

Симптомы перитонита

Симптомы перитонита появляются внезапно и нарастают постепенно.

Основной и наиболее постоянный симптом — боль в животе. Она может быть острая или тупая, поначалу слабая, но со временем усиливается, особенно при движении, кашле или смехе.

Человек принимает вынужденное положение — лежит на боку с подтянутыми к животу ногами (в позе эмбриона)

Как правило, при перитоните живот напряжённый, как доска, болезненный — человек не даёт к нему прикасаться.

Другие симптомы перитонита:

• тошнота и рвота в начале заболевания;
• учащённый пульс, сниженное артериальное давление;
• повышенная температура тела: обычно 37,1–38 °С, в редких случаях выше;
• признаки обезвоживания: глубокое учащённое дыхание, сухость во рту и на губах, уменьшение количества выделяемой мочи;
• симптомы интоксикации: бледность кожи, посинение губ, заострённые черты лица;
• по мере развития перитонита — запор и прекращение отхождения газов.

Осложнения перитонита

Наиболее частые и серьёзные осложнения перитонита — септицемия (заражение крови) и сепсис. Эти состояния крайне опасны и могут привести к смерти.

Общая смертность в мире при вторичном перитоните составляет 6%, а при развитии сепсиса существенно возрастает — до 35%.

По мере течения перитонита может нарушиться баланс электролитов ЭлектролитыВещества, которые поддерживают уровень воды и кислотно-щелочной баланс в организме., развиться обезвоживание, непроходимость кишечника.

В брюшной полости появляются нагноения, абсцессы (гнойные полости).

В тяжёлых случаях возможно нарушение работы внутренних органов — почек, печени, а также сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системы, свёртывающей системы крови.

Другие осложнения перитонита:

• тромбоз глубоких вен — закупорка вен, которые находятся в ногах;
• тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии кровяным сгустком;
• пневмония — воспаление лёгких;
• плеврит — воспаление плевры (оболочки, которая покрывает грудную клетку и лёгкие).

Обращение к врачу: когда идти

Перитонит может быть опасен для жизни, если вовремя не начать лечение.

Следует немедленно обратиться к врачу, если ощущается сильная боль в области живота, обычные прикосновения к нему стали неприятны или болезненны, есть чувство вздутия и переполненности.

Сильная боль в животе, особенно если при этом невозможно сидеть или найти удобное положение, — повод немедленно вызвать скорую помощь.

Также должны насторожить:

• повышенная температура тела,
• рвота,
• запор,
• уменьшенное количество мочи,
• чувство жажды,
• трудности при мочеиспускании или дефекации.

Людям, которые проходят перитонеальный диализ, следует немедленно обратиться к врачу, если диализирующий раствор стал мутным или необычного цвета, в нём появились белые вкрапления, ощущается необычный запах, а область вокруг катетера изменила цвет или болит.

Диагностика перитонита

В первую очередь врач выяснит, какие у пациента жалобы, помимо боли в животе. Также он уточнит, как давно они появились и менялись ли с течением времени, есть ли другие заболевания.

Затем специалист проведёт осмотр. Особое внимание он уделит животу и проверит, есть ли напряжённость, вздутие, повышенная чувствительность при прикосновениях. Также врач может прослушать живот — при перитоните отсутствуют звуки нормальной перистальтики кишечника Перистальтика кишечникаСокращение стенок кишечника, обеспечивающее продвижение содержимого..

Как правило, данных опроса и физического осмотра достаточно, чтобы поставить диагноз. Однако в сомнительных случаях или при подозрении на осложнения врач может назначить дополнительные обследования.

Лабораторная диагностика перитонита

Оценить общее состояние организма, выявить воспаление, нарушения в работе органов позволяют клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, микроскопия мазка при патологических изменениях в лейкоцитарной формуле (венозная кровь)

Вен. кровь (+330 ₽) 89 1 день

89 бонусов

890 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 330 ₽

890 ₽

В корзину

Общий анализ мочи

Моча 39 1 день

39 бонусов

390 ₽

В корзину

1 день

Моча 0 ₽

390 ₽

В корзину

Биохимия 21

Вен. кровь (+330 ₽) 839 1 день

839 бонусов

8 390 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 330 ₽

8 390 ₽

В корзину

Исследование уровня прокальцитонина в крови позволяет выявить бактериальную инфекцию и сепсис, гнойно-воспалительные процессы.

Анализ на цитокины — белки, участвующие во всех воспалительных процессах, — позволяет лечащему врачу оценить текущий иммунный статус пациента. Повышенный уровень этих веществ указывает на инфекцию.

Гемостазиограмма помогает проверить работу свёртывающей системы крови на фоне перитонита.

Инструментальная диагностика перитонита

Чтобы увидеть брюшную полость и возможные изменения в ней, проводят инструментальные исследования.

В зависимости от состояния пациента назначают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. С их помощью специалист может выявить воспаление, абсцесс, а также воздух или жидкость, проникшие в брюшную полость.

Если информации недостаточно, чтобы поставить точный диагноз, врач может назначить диагностическую лапароскопию. В ходе неё специалист сможет оценить состояние брюшной полости, выявить источник воспаления и получить образец скопившейся жидкости, чтобы провести анализ. Результаты исследования помогут оценить её состав и определить вид инфекции — это позволит назначить эффективное лечение с учётом чувствительности бактерий к антибиотикам.

Лапароскопия — наименее травматичный метод хирургической операции на внутренних органах

Лечение перитонита

Лечение перитонита всегда только хирургическое.

Операцию при перитоните нужно провести как можно быстрее — от этого зависят шансы на выздоровление.

Перед тем как назначить операцию, требуется сначала стабилизировать состояние пациента. Для этого ему внутривенно вводят препараты, которые помогают восполнить недостаток жидкости в организме, баланс жизненно важных веществ. Также применяются антибиотики широкого спектра действия, чтобы подавить инфекцию.

Ключевые цели операции:

• полностью устранить источник перитонита. Конкретные меры зависят от причин, вызвавших состояние. Например, если оно развилось из-за аппендицита, удаляют воспалённый аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки;
• очистить (санировать) брюшную полость.

Реабилитация после перитонита

Время восстановления после операции зависит от того, как быстро начали лечение и насколько тяжёлым было течение болезни.

В лёгких случаях восстановление может занять всего несколько недель. Однако осложнения или сопутствующие заболевания могут замедлить процесс реабилитации.

Как правило, чтобы улучшить самочувствие пациента, ему назначают обезболивающие препараты. Рекомендуется употреблять больше жидкости, чтобы восполнить её недостаточность после того, как прекратится внутривенное введение.

Важную роль в реабилитации играет физическая активность. Чем раньше человек начинает передвигаться, тем лучше и быстрее идёт восстановление. Постельный режим, напротив, ухудшает состояние — быстрее снижается мышечная масса, хуже работают лёгкие, повышается риск венозного застоя и тромбоэмболии (закупорки сосудов тромбами), образуются спайки в области хирургического вмешательства.

Профилактика перитонита

Специфической профилактики перитонита нет. Однако соблюдение простых правил поможет снизить риск воспаления брюшной полости.

Так как перитонит обычно развивается из-за воспалительных заболеваний органов брюшной полости, их профилактика поможет избежать и перитонита.

Общие профилактические меры:

• разнообразное и полноценное питание;
• отказ от вредных привычек;
• поддержание нормальной массы тела;
• регулярная физическая активность;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• избегание переохлаждения и перегревания;
• профилактика кишечных инфекций: мытьё рук и продуктов, качественная термическая обработка блюд;
• регулярное профилактическое обследование (диспансеризация).

При подозрениях на заболевания желудочно-кишечного тракта следует обратиться к врачу и после консультации соблюдать его рекомендации. Важно не запустить болезнь, чтобы предотвратить тяжёлые осложнения, в том числе перитонит.

При болях в животе нельзя заниматься самолечением или принимать обезболивающие. Нельзя ждать, когда самочувствие наладится, нужно как можно скорее обратиться к врачу. При усилении боли — немедленно вызвать скорую помощь.

Источники

1. Острый перитонит : клинические рекомендации / Российское общество хирургов. 2017.
2. Гаврилин Е. В., Ивченко А. О., Чирьев А. И. и др. Перитонит : учебное пособие. Томск, 2022.
3. Khan P. S., Dar L. A., Hayat H. Predictors of mortality and morbidity in peritonitis in a developing country // Ulus Travma ve Acil Cerrahi Dergisi. 2013. Vol. 29(3). P. 124–130. doi:10.5152/UCD.2013.1955