Здоровье и болезни печени
Что такое печень
Печень — это крупный орган, расположенный справа в верхней части брюшной полости. Сверху печень соприкасается с диафрагмой ДиафрагмаМышца-перегородка, которая разделяет грудную и брюшную полость., а снизу к ней прилегают желудок, часть толстой кишки, правая почка, двенадцатиперстная кишка.
Печень расположена справа — в верхней части брюшной полости
Вес печени взрослого человека может достигать 1,5 кг. Температура внутри органа —
38–38,5 °C.
Строение печени
Печень состоит из двух долей — правой и левой. В правой доле выделяют также две вторичные доли — квадратную и хвостатую. На стыке правой и левой доли располагаются ворота печени — место, где в орган входят сосуды и жёлчный проток.
Строение печени
Снаружи печень покрыта оболочкой из соединительной ткани. В области ворот печени эта оболочка становится толще, вместе с сосудами заходит внутрь органа и разделяет его на отдельные дольки.
Каждая долька представляет собой скопление гепатоцитов — основных клеток печени. Именно гепатоциты отвечают за синтез белков, участвуют в образовании жёлчи и гликогена, обмене жиров и углеводов, обезвреживают токсичные вещества.
Кроме того, к клеткам печени относятся звёздчатые макрофаги (клетки Купфера) — они поддерживают местный иммунитет и защищают орган от чужеродных частиц, а также NK-клетки (от англ. natural killers — «естественные киллеры») — как и звёздчатые макрофаги, они уничтожают чужеродные вещества, а ещё убивают повреждённые гепатоциты.
Функции печени
Печень участвует во множестве физиологических процессов, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма.
Усвоение углеводов. Когда человек ест продукты, содержащие углеводы (например, хлеб или макароны), они перевариваются до глюкозы, которая затем попадает в кровь. Печень регулирует уровень глюкозы в крови, запасая её излишки в виде гликогена ГликогенСложный углевод, который образуется из остатков глюкозы.. Когда уровень глюкозы в крови падает, например при длительном перерыве между приёмами пищи или во время занятий спортом, печень превращает гликоген обратно в глюкозу и высвобождает её в кровь, чтобы поддержать организм.
Усвоение жиров. Печень играет ключевую роль в переваривании жиров, поступающих с пищей: здесь они распадаются на жирные кислоты и глицерин, а затем либо используются как источник энергии, либо преобразуются в энергетические запасы и отправляются на хранение в жировую ткань.
Производство холестерина. Одна из важнейших функций печени — производство холестерина. Это вещество, по консистенции напоминающее воск, необходимо для строительства клеточных мембран и производства некоторых гормонов, среди них эстрогены, тестостерон, кортизол.
Несмотря на то что холестерин участвует во многих важнейших процессах в организме, его избыток опасен: он способствует образованию атеросклеротических бляшек на стенках артерий, что повышает риск сердечных заболеваний и опасных для жизни осложнений: инфаркта, инсульта. Задача печени — производить холестерин с учётом того, что частично это вещество поступает в организм с пищей. При необходимости орган нейтрализует его излишки и выводит их из организма.
Часть синтезируемого холестерина печень преобразует в жёлчные кислоты. Они необходимы для расщепления и переваривания жиров, поступающих с пищей, и усвоения жирорастворимых витаминов — A, D, E, K.
Печень служит местом хранения важных питательных веществ, включая витамины A, D, E, K и B12, а также железо и медь.
Производство белков. В печени производятся белки — они участвуют во многих важнейших физиологических процессах. К примеру, альбумин предотвращает проникновение крови через стенки сосудов в ткани, а также отвечает за доставку по всему организму гормонов, витаминов и лекарств. Протромбин и фибриноген обеспечивают нормальную свёртываемость крови: благодаря им в месте раны образуется сгусток, который препятствует излишней потере крови. Липопротеины отвечают за транспортировку жиров.
Отдельная категория синтезируемых печенью белков — иммунные. Например, это иммуноглобулины, участвующие в иммунном ответе, или белки острой фазы, активизирующиеся в ответ на воспаление. Они играют важную роль в борьбе с инфекциями.
Обезвреживание токсинов. Ещё одна важнейшая задача печени — обезвреживать и выводить из организма вредные вещества, поступающие с пищей или лекарствами, а также образующиеся в процессе обмена веществ. К примеру, она нейтрализует токсичный для организма аммиак, превращая его в мочевину, которая затем выделяется с мочой.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Заболевания печени
Известно более 100 заболеваний печени, вызванных разными причинами и имеющих различные механизмы развития, течение и прогноз.
Такие болезни обнаруживаются у людей любого возраста и могут быть врождёнными или приобретёнными. Некоторые заканчиваются полным излечением, другие способны привести к необратимым изменениям в ткани печени и состояниям, крайне опасным для жизни человека.
Воспалительные заболевания печени
Наиболее распространённые воспалительные заболевания печени — гепатиты. В зависимости от причин, они могут быть инфекционными или неинфекционными.
Основные виды инфекционных гепатитов:
- гепатит A (болезнь Боткина) — в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением, даже без специального лечения. Реже приводит к печёночной недостаточности;
- гепатит B — способен вызвать тяжёлые осложнения: цирроз и даже рак печени;
- гепатит C — долгое время протекает бессимптомно и в 80% случаев перетекает в хроническую форму;
- гепатит D — имеет неблагоприятный прогноз: в большинстве случаев заканчивается циррозом или печёночной недостаточностью;
- гепатит E — обычно протекает в лёгкой форме, но у беременных способен привести к внутриутробной смерти ребёнка (у женщины при этом может развиться острая печёночная недостаточность);
- гепатит G — без лечения может стать причиной осложнений, таких как холецистит (воспаление жёлчного пузыря), холангит (воспаление жёлчных протоков), холелитиаз (образование камней в жёлчном пузыре).
Вирусы гепатитов передаются через кровь и другие биологические жидкости, контактным, водным, пищевым путём
Основные виды неинфекционных гепатитов:
- алкогольный гепатит — возникает из-за многолетнего употребления спиртных напитков;
- лекарственный гепатит — связан с приёмом лекарственных препаратов (некоторых анальгетиков, антибиотиков, гормональных, сердечно-сосудистых, противовирусных средств, антиконвульсантов — противосудорожных, антидепрессантов);
- токсический гепатит — развивается из-за попадания в организм ядов и токсических веществ (например, мышьяка, бензола, толуола, свинца);
- аутоиммунный гепатит — вызван сбоем в работе иммунной системы. По ошибке она начинает атаковать собственные клетки печени — гепатоциты;
- метаболический гепатит — обычно связан с наследственными нарушениями обмена веществ, например с гемохроматозом (накоплением железа в организме) или болезнью Вильсона — Вестфаля — Коновалова (избытком меди в печени, головном мозге, почках и роговице, реже — в сердце);
- реактивный гепатит — вторичное заболевание печени, которое развивается на фоне других болезней, например язвы желудка или панкреатита.
В группе риска по токсическому гепатиту — работники химических и нефтеперерабатывающих предприятий, жители экологически неблагополучных регионов
Характерная особенность заболеваний печени состоит в том, что они в большинстве случаев не проявляют себя симптомами. Это объясняется тем, что в печени нет болевых рецепторов. То есть орган никак не может «сообщить» о болезни.
Поэтому многие заболевания печени обнаруживаются уже на поздних стадиях, когда вылечить их намного сложнее, а прогноз хуже.
В некоторых случаях симптомы всё же возникают. Но многие из них неспецифичны — их легко принять за проявления других болезней или вовсе проигнорировать.
Симптомы, которые могут указывать на нарушение работы печени:
- тянущие или ноющие боли в правом подреберье;
- кожный зуд;
- пожелтение белков глаз, кожи;
- потемнение мочи, обесцвечивание кала (он приобретает оттенок белой глины);
- необъяснимое повышение температуры тела;
- потеря аппетита;
- боли в суставах;
- головокружение;
- слабость.
Общий симптом разных видов гепатитов — пожелтение кожи и слизистых оболочек глаза. Он связан с накоплением в крови жёлчного пигмента билирубина
Диагностика воспалительных заболеваний печени
Чтобы не упустить болезнь, следует регулярно сдавать анализы и контролировать базовые показатели печени. А при появлении симптомов — сдавать прицельные лабораторные исследования.
Повышенный уровень печёночных ферментов АЛТ (аланинаминотрансферазы) и АСТ (аспартатаминотрансферазы) может указывать на повреждение клеток печени.
Комплексное исследование позволяет оценить функцию печени и желчевыводящих путей.
При подозрении на вирусный гепатит целесообразно сдать прицельные исследования, способные выявить в крови возбудителя болезни.
Диагностировать аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания помогает исследование уровня антинуклеарных антител — из-за сбоя в работе иммунной системы эти белки начинают атаковать здоровые клетки, что приводит к воспалению тканей и органов.
Жировой стеатоз
Жировой стеатоз (жировой гепатоз, неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) — самое распространённое хроническое заболевание печени.
По статистике, НАЖБП обнаруживается у 6,3–33% взрослых людей во всём мире. У пациентов с ожирением этот показатель ещё выше: он достигает 62–93%. Пик заболеваемости как у мужчин, так и у женщин приходится на возраст 40–50 лет.
Механизм развития жирового стеатоза довольно сложный и включает факторы внешней среды — питание и физическую активность, особенности гормонального фона, генетические предпосылки. Но одним из основных триггеров болезни считается инсулинорезистентность.
Гормон инсулин выполняет функцию посредника — он помогает глюкозе проникнуть внутрь клеток и обеспечить их энергией. При инсулинорезистентности клетки попросту игнорируют инсулин и не пропускают глюкозу в себя. В результате глюкоза в большом количестве накапливается в крови. Одновременно с этим в организме возникает избыток свободных жирных кислот.
Эти кислоты поступают в печень и разрушают мембраны (оболочки) её клеток. Через повреждённые мембраны в клетки печени пробираются липиды — жиры. По сути печень «пропитывается» жиром, становится более плотной и больше не может выполнять свои задачи.
Слева — здоровая печень, справа — жировой стеатоз (неалкогольная жировая болезнь печени)
Факторы риска развития НАЖБП:
- инсулинорезистентность — невосприимчивость клеток к гормону инсулину;
- метаболический синдром — комплекс нарушений, которые могут привести к заболеваниям эндокринной и сердечно-сосудистой системы (сильное ожирение, атеросклеротическая болезнь, инсулинорезистентность, предиабет и сахарный диабет 2-го типа);
- сахарный диабет 2-го типа;
- повышенный уровень холестерина в крови;
- артериальная гипертензия;
- генетические предпосылки (мутации в некоторых генах могут привести к жировому стеатозу);
- ожирение;
- малоподвижный образ жизни;
- нерациональное питание — большое количество сахара, простых углеводов и трансжиров в рационе;
- приём некоторых лекарственных препаратов — гормональных, противоопухолевых;
- редкие генетические заболевания, например болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова, при которой в организме накапливается большое количество меди;
- избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
Избыточный вес — один из факторов риска развития неалкогольной жировой болезни печени
Если вовремя не диагностировать жировой стеатоз и не начать лечение, могут развиться осложнения — фиброз (замещение функциональной ткани печени соединительной), печёночная недостаточность, печёночная кома.
Диагностика жирового стеатоза
Один из основных методов инструментальной диагностики жирового стеатоза — УЗИ печени. Это исследование позволяет оценить размеры и структуру печени, выявить области, поражённые жировым стеатозом.
Дополнительно пациенту могут назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости. Главное преимущество МРТ — возможность получить изображение органа в любой проекции.
В некоторых случаях требуется провести биопсию печени. Метод позволяет оценить степень стеатоза, распространённость воспалительного процесса в органе, а также выраженность фиброзных изменений.
Альтернатива инструментальным исследованиям — лабораторная диагностика.
При подозрении на жировой стеатоз врач может назначить пациенту комплексные исследования, которые позволяют оценить работу печени и степень жировых отложений.
Фиброз печени
Фиброз — это состояние, при котором клетки печени погибают и на месте функциональной ткани органа разрастается соединительная рубцовая ткань.
Чаще всего спусковыми крючками для развития фиброза становятся наследственные заболевания (болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова, гемохроматоз, галактоземия), длительное употребление спиртных напитков, контакт с токсическими веществами, приём лекарственных препаратов, негативно воздействующих на печень. Кроме того, к фиброзу могут привести и некоторые хронические заболевания — тромбоз печёночных вен, сердечная недостаточность.
При галактоземии у человека не усваивается галактоза — молочный сахар, который содержится в большинстве молочных продуктов
Фиброз неслучайно называют бомбой замедленного действия, поскольку болезнь годами протекает скрытно. Периодически у человека могут возникать беспричинная усталость, нарушения сна, ухудшение аппетита, тяжесть и боль в правом подреберье. Такие симптомы легко списать на погрешности в питании, последствия употребления алкоголя или простое переутомление.
По мере прогрессирования болезни функциональных клеток печени остаётся всё меньше и меньше. И им становится труднее выполнять свои задачи. На этом этапе симптомы фиброза становятся более яркими — повышение температуры тела, пожелтение белков глаз и кожи, режущие боли в правом подреберье, тошнота и рвота, кожный зуд, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, иногда примеси крови в рвотных массах.
Диагностика фиброза печени
Золотой стандарт диагностики фиброза — биопсия печени с последующим гистологическим исследованием образца ткани.
При этом, несмотря на множество преимуществ, у биопсии есть и серьёзные недостатки. Среди них — риск инфекции, кровотечения и других осложнений.
Кроме того, у биопсии печени есть абсолютные и относительные (временные) противопоказания. К первым относятся нарушения свёртывания крови, тромбоцитопения (слишком низкий уровень тромбоцитов в крови), жидкостные очаговые образования в печени, заболевания психики. К временным ограничениям — инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, избыточная масса тела, язва желудка.
Поэтому наряду с биопсией для диагностики фиброза применяют неинвазивные лабораторные исследования, способные оценить состояние печени и выявить сбои в её работе.
Цирроз печени
Цирроз — терминальный этап многих хронических заболеваний печени.
При циррозе функциональная ткань печени замещается соединительной (фиброз), меняется структура органа — в нём образуются плотные узлы. В результате печень перестаёт выполнять свои функции.
Слева — здоровая печень, справа — цирроз
В зависимости от причины, выделяют несколько форм цирроза.
Формы цирроза печени по происхождению:
- билиарный — аутоиммунное поражение печени, при котором здоровая ткань органа заменяется рубцовой;
- алкогольный;
- токсический — связан с воздействием на печень лекарств, добавок, ядов и других веществ;
- вирусный — развивается на фоне вирусных гепатитов В, С или D;
- генетический — обусловлен нарушениями обмена веществ из-за тяжёлых наследственных заболеваний;
- кардиальный — возникает как последствие лёгочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности;
- криптогенный — с неизвестной причиной.
Примерно у 30% пациентов цирроз протекает бессимптомно, пока болезнь не приведёт к таким нарушениям в работе печени, которые уже невозможно компенсировать за счёт усиленной работы других органов и систем.
По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся всё более выраженными.
Основные симптомы цирроза печени:
- потеря мышечной массы;
- пальмарная эритема («печёночные ладони») — равномерное интенсивное покраснение обеих ладоней;
- желтуха — пожелтение кожи и белков глаз;
- увеличение околоушных желёз;
- контрактура Дюпюитрена — укорочение сухожилий ладоней, из-за чего пальцы деформируются и утрачивают способность полностью разгибаться;
- сосудистые звёздочки;
- «голова медузы» — переполнение вен передней брюшной стенки;
- выпадение волос на голове, лице, в подмышечных впадинах и на лобке;
- периферическая нейропатия — поражение периферических нервов (за пределами головного и спинного мозга).
Один из симптомов цирроза — «голова медузы» (переполнение вен передней брюшной стенки)
Одно из наиболее серьёзных осложнений цирроза — гепатоцеллюлярная карцинома, злокачественная опухоль, которая развивается из клеток печени. Заболевание в большинстве случаев протекает агрессивно — без лечения продолжительность жизни пациента с таким диагнозом составляет не более 1–2 лет.
Диагностика цирроза печени
Как и в случае с фиброзом, поставить диагноз «цирроз печени» позволяет биопсия с последующим исследованием образца ткани органа под микроскопом.
Однако если у пациента есть противопоказания к этой процедуре, поможет лабораторная диагностика — комплексные исследования, которые позволяют оценить состояние печени и выявить нарушения в её структуре и функциях.
При подозрении на злокачественные процессы целесообразно сдать анализ на АФП (альфа-фетопротеин). Его уровень в крови при гепатоцеллюлярной карциноме резко возрастает, поскольку клетки опухоли начинают бесконтрольно вырабатывать этот белок.
Трансплантация печени
Трансплантация, или пересадка, печени — это сложная операция, во время которой хирурги удаляют повреждённую печень пациента, затем имплантируют донорский орган и проводят реваскуляризацию: восстанавливают сеть сосудов, чтобы обеспечить нормальное кровоснабжение. После этого врачи восстанавливают желчевыводящие пути.
Впервые операцию по пересадке человеческой печени провели в 1963 году.
Донором может быть кровный родственник пациента (в этом случае хирурги берут только часть органа) или недавно умерший человек.
Основные показания к трансплантации печени:
- поздняя стадия вирусного гепатита;
- алкогольный гепатит;
- аутоиммунный гепатит;
- жировой стеатоз;
- цирроз;
- гемохроматоз — генетическое заболевание, при котором в тканях и органах, в том числе в печени, накапливается избыток железа;
- болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова — редкое генетическое заболевание, при котором меди в организме становится слишком много и она постепенно разрушает внутренние органы и нервную систему;
- острая печёночная недостаточность — опасное состояние, при котором печень из-за длительного воспаления или негативного воздействия вредных веществ теряет способность выполнять свои функции;
- гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени.
Анализы перед трансплантацией печени
Перед операцией реципиентам — людям, которым будет пересажена донорская печень, — требуется сдать множество анализов. Детальная информация о здоровье нужна для того, чтобы минимизировать риск осложнений во время и после операции.
Комплексный анализ крови поможет проверить работу внутренних органов и выявить инфекции, особенно опасные на фоне приёма иммуносупрессоров, а также определить группу крови (на случай, если потребуется срочное переливание).
Кроме того, реципиентам перед операцией рекомендована гемостазиограмма (проверка свёртывающей системы крови), липидограмма (проверка сердечно-сосудистой системы) и анализ на анемию (она обнаруживается примерно у 70% пациентов с тяжёлыми заболеваниями печени).
Мужчинам перед операцией следует проверить уровень ПСА для проверки здоровья предстательной железы, женщинам — сдать анализ на бета-ХГЧ, чтобы исключить беременность — одно из противопоказаний к трансплантации.
Перед операцией реципиенту необходимо выполнить исследование генов HLA II класса. Этот ДНК-тест поможет подобрать оптимального донора и оценить риск отторжения печени после пересадки.
Донору органа также необходимо сдать все вышеперечисленные анализы.
Анализы после трансплантации печени
Свести риски к минимуму риск отторжения органа поможет регулярный скрининг здоровья, в состав которого входят общие анализы крови и мочи, маркеры состояния печени и почек, показатели работы свёртывающей системы крови, тесты на вирусные инфекции (сифилис, гепатиты B и C, вирусы герпеса и Эпштейна — Барр).
Дополнительно могут потребоваться анализы на анемию и оппортунистические инфекции, возникающие на фоне приёма иммуносупрессоров.
Обнаружить инфекции, которые могут развиться на фоне приёма иммуносупрессоров, помогут прицельные микробиологические исследования.
Для более тщательного контроля за здоровьем реципиенту полезно регулярно проверять все ключевые лабораторные показатели. Узнать о состоянии всех систем организма и вовремя заметить нарушения в их работе помогут базовый и расширенный чек-апы.
Полный чек-ап 100: биохимия, гормоны, сердце и сосуды, витамины, обмен веществ, иммунитет Такролимус, циклоспорин и эверолимус — иммуносупрессоры, снижающие риск отторжения донорской печени. Реципиентам органа следует регулярно сдавать анализы и проверять уровень этих лекарственных препаратов в крови, чтобы не допустить побочных эффектов от их приёма.
По разным оценкам, выживаемость пациентов в течение года после пересадки составляет 85–90%, пятилетняя выживаемость — 70–75%, десятилетняя — около 60%, двадцатилетняя — 40%.
Источники
- Рак печени (гепатоцеллюлярный) : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России. 2021.
- Абдоминальная хирургия / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. М., 2017.
- Иванников И. О. Общая гепатология. М., 2003.
- Подымова С. Д. Болезни печени: пособие для врачей. М., 2005.
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: практическое руководство. М., 1999.
врач-эксперт
