Эндоскопия

Эндоскопия: общие сведения

Эндоскопия — осмотр внутренних органов при помощи эндоскопа, тонкой трубки с миниатюрной видеокамерой и источником света на конце.

Трубка может быть гибкой или жёсткой. Гибкий эндоскоп легко повторяет анатомические изгибы — его используют для осмотра желудка, кишечника, бронхов. Жёсткий эндоскоп подходит там, где возможен прямой доступ: например, для осмотра нижних отделов толстой кишки (ректороманоскопия), носовых ходов или мочевого пузыря. Также его иногда используют при хирургических вмешательствах — в этом случае доступ к органам организуют через небольшой разрез.

Гибкий эндоскоп

Жёсткий эндоскоп

Изображение с камеры эндоскопа передаётся на монитор, и врач наблюдает за ним в режиме реального времени. Качество современных эндоскопических систем позволяет детально оценить состояние тканей: врач видит цвет и рельеф слизистой оболочки, сосудистый рисунок, мельчайшие изменения поверхности.

На мониторе эндоскопа врач может детально разглядеть орган при большом увеличении

Помимо камеры, большинство эндоскопов оснащены инструментальным каналом — узким просветом, через который врач может вводить дополнительные инструменты: щипцы для биопсии, петли для удаления полипов. Поэтому эндоскопию используют не только для диагностики, но и для лечебных манипуляций.

Что показывает эндоскопия

Эндоскоп позволяет детально оценить состояние слизистой оболочки разных органов — носоглотки, кишечника, матки и других. В норме слизистые оболочки должны быть ровными, блестящими, без покраснений, повреждений или уплотнений.

Если на слизистой видны покраснение, отёк, эрозии, язвы или другие изменения, врач может предположить воспаление, объёмное образование или другие нарушения, которые требуют лечения.

Изменения, которые выявляет эндоскопия:

• признаки воспаления — покраснение, отёк слизистой оболочки;
• эрозии и язвы — поверхностные или глубокие дефекты слизистой оболочки, которые могут кровоточить;
• полипы — доброкачественные образования на слизистой оболочке, которые со временем могут переродиться в злокачественную опухоль;
• злокачественные и доброкачественные новообразования;
• кровотечения из сосудов слизистой оболочки;
• варикозно расширенные вены — например, в пищеводе они могут возникать при циррозе печени;
• сужение просвета органа — рубцы, опухоли, которые мешают нормальному прохождению пищи, кала или воздуха;
• инородные тела.

При выявлении объёмного образования врач берёт биопсию (небольшой фрагмент ткани) для исследования под микроскопом, при внутреннем кровотечении — может сразу же во время исследования остановить его путём прижигания (коагуляции). Если в просвете органа находится инородное тело, врач может попутно удалить его.

Когда назначают исследование

Чаще всего эндоскопию назначают при подозрении на заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих или дыхательных путей. Конкретный вид исследования определяет врач в зависимости от симптомов.

Жалобы, при которых назначают эндоскопию:

• боль или дискомфорт в животе, изжога, отрыжка, тошнота;
• нарушение глотания — ощущение, что пища застревает в пищеводе;
• кровь в стуле, дёгтеобразный стул, рвота с кровью;
• длительная диарея или запоры без видимой причины;
• необъяснимая потеря веса;
• хронический кашель, кровохарканье или одышка, не поддающиеся лечению.

Помимо этого, эндоскопию назначают в профилактических целях. Например, людям старше 45–50 лет, если у близких родственников был рак желудка или кишечника, исследование стоит проходить с определённой периодичностью, даже если никаких симптомов болезни нет. Это объясняется тем, что на ранних стадиях опухоли нередко никак не проявляются, а риск передачи заболевания по наследству довольно высокий.

Также эндоскопию проводят, чтобы оценить эффективность лечения, например при язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишечника, после операций на органах пищеварения.

Кому нельзя проводить эндоскопию

Эндоскопия считается относительно безопасной процедурой, однако в ряде ситуаций её не выполняют. Например, при сердечной или дыхательной недостаточности, тяжёлом нарушении свёртываемости крови.

В других случаях решение принимается индивидуально. При тяжёлой гипертонии рекомендуется сначала скорректировать артериальное давление, иначе стресс от исследования может спровоцировать гипертонический криз. При нарушениях сердечного ритма или нестабильной стенокардии вопрос согласовывают с кардиологом. Пациентам, принимающим препараты, снижающие свёртываемость крови, перед плановой эндоскопией с биопсией корректируют или временно отменяют терапию, чтобы снизить риск кровотечения.

Во время беременности сложные эндоскопические исследования (например, колоноскопию) делают по жизненным показаниям — например, при сильном внутреннем кровотечении или необходимости удалить инородное тело.

Детям эндоскопию проводят с самого раннего возраста — её делают даже новорождённым, если есть показания, например пороки развития пищеварительного тракта, кровотечения. Для этого используют педиатрические эндоскопы меньшего диаметра, а саму процедуру, как правило, выполняют под общей анестезией или глубокой седацией, чтобы ребёнок не испытывал страха и дискомфорта.

Виды эндоскопии

Эндоскопические исследования применяют для обследования большинства органов, к которым можно получить доступ через естественные отверстия или небольшие хирургические разрезы. В зависимости от локализации, каждое исследование имеет своё название.

Эндоскопия желудка и кишечника

Это самая распространённая группа эндоскопических исследований, она включает как короткие прицельные осмотры отдельных участков кишечника, так и более обширные процедуры, позволяющие оценить весь пищеварительный тракт.

Гастроскопия (также её называют фиброгастродуоденоскопией — ФГДС, эзофагогастродуоденоскопией — ЭГДС) — осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это один из основных методов диагностики гастрита, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита (заброса кислоты из желудка в пищевод), а также опухолей верхних отделов пищеварительного тракта.

Колоноскопия — осмотр всей толстой кишки (около полутора метров). Исследование позволяет выявить полипы, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и рак толстой кишки. Это один из ключевых методов скрининга колоректального рака. Кроме того, некоторые новообразования, полипы можно удалить сразу в ходе диагностической процедуры, не откладывая на отдельную операцию.

Ректороманоскопия — прицельное исследование прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки (до 25–30 сантиметров от заднего прохода). Используется при жалобах на кровь в стуле, боли в прямой кишке, применяется для контроля лечения у пациентов с проктитом (воспалением слизистой оболочки прямой кишки) или геморроем.

Капсульная эндоскопия — особый метод осмотра тонкой кишки, при котором используется не классический эндоскоп в форме трубки, а специальная капсула с видеокамерой. Пациент проглатывает её, и она проходит через весь кишечник, снимая изображение, которое записывается на портативный регистратор. Метод безболезненный, но дорогостоящий и применяется по строгим показаниям — например, когда невозможно провести обычную колоноскопию или гастроскопию.

Эндоскопия дыхательных путей

Бронхоскопия — осмотр трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Такое исследование назначают при хроническом кашле, причину которого не удаётся выяснить другими методами, а также при кровохарканье (кровь в мокроте), подозрении на опухоль лёгкого или инородное тело в дыхательных путях. В ходе процедуры врач может взять образец ткани для анализа.

Бронхоскопия, как правило, выполняется под местной анестезией или седацией (лекарственный сон).

Торакоскопия — осмотр плевральной полости (пространства между лёгким и грудной стенкой) через небольшой разрез. Его проводят при подозрении на плеврит, опухоли лёгкого, туберкулёз, пневмоторакс или травму грудной клетки. Этот метод относится к хирургическим, но малоинвазивным — повреждения тканей при нём минимальные.

Эндоскопия других органов

Цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря и уретры. Исследование бывает показано при крови в моче, хронических мочеполовых инфекциях, подозрении на опухоль или камни мочевого пузыря. Процедура выполняется под местной анестезией и обычно занимает несколько минут.

Гистероскопия — эндоскопический осмотр полости матки. Процедуру назначают при нарушении менструального цикла, маточных кровотечениях, подозрении на полипы, миому или внутриматочные спайки (рубцовые сращения в полости матки).

Во время гистероскопии обычно проводят и диагностику, и, если нужно, лечение: врач может прямо во время осмотра удалить полип или рассечь спайки.

Исследование жёлчных протоков и протоков поджелудочной железы (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ) проводится при желчнокаменной болезни с признаками закупорки протоков, панкреатите, опухолях поджелудочной железы. Это технически сложная процедура: через эндоскоп в протоки вводят контрастное вещество, а затем выполняют рентгенографию.

Артроскопия применяется в ортопедии для осмотра и лечения заболеваний крупных суставов — чаще всего коленного и плечевого. С её помощью можно выявить повреждения менисков, связок и хрящей, а при необходимости сразу выполнить лечение. Этот вид исследования инвазивный — он проводится через небольшие проколы или разрезы.

Лапароскопия — диагностика и лечение органов брюшной полости и малого таза через небольшие проколы в передней брюшной стенке.

Подготовка к эндоскопии

От качества подготовки зависит, насколько полноценным будет осмотр. Например, если перед гастроскопией поесть, остатки пищи закроют часть слизистой оболочки желудка — и врач может не увидеть небольшую язву или полип. Если не очистить кишечник перед колоноскопией, исследование также будет неинформативным: скорее всего, его придётся прервать и перенести на другой день. Для каждого вида эндоскопии правила свои.

Подготовка к колоноскопии самая трудоёмкая. За 1–2 дня до исследования переходят на особую диету: исключают продукты с высоким содержанием клетчатки — сырые овощи и фрукты, зерновой хлеб, бобовые. Накануне кишечник очищают с помощью специальных слабительных препаратов — их назначает врач. Препараты разводят в воде и выпивают в несколько приёмов. Они вызывают обильный жидкий стул, который полностью освобождает кишечник. При необходимости вместо препаратов используют очистительные клизмы.

На гастроскопию приходить следует строго натощак: последний приём пищи должен быть не позднее чем за 8–10 часов до процедуры, а пить можно не позднее чем за 4 часа. Важно, чтобы желудок во время исследования был пустым: остатки пищи не только мешают осмотру, но и создают риск аспирации — желудочное содержимое может попасть в дыхательные пути при рвотном рефлексе. Жевательная резинка и курение в день исследования также под запретом — они стимулируют выработку желудочного сока.

Бронхоскопию также обычно проводят натощак — перед исследованием рекомендуется не есть минимум 6 часов. Это снижает риск аспирации при введении эндоскопа через ротоглотку. Чтобы процедура была более комфортной для пациента, врач может назначить премедикацию — успокоительные или бронхорасширяющие препараты. Они помогают снизить тревогу и облегчить введение бронхоскопа.

Цистоскопия и гистероскопия, как правило, не требуют специальной диеты. Перед цистоскопией мочевой пузырь должен быть умеренно наполнен или, напротив, опустошён — врач уточнит заранее. Гистероскопию проводят в определённый период менструального цикла — обычно это 5–10-й день после начала месячных. В это время слизистая оболочки матки более тонкая и лучше просматривается.

Перед любым видом эндоскопии важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах. Особого внимания требуют препараты, снижающие свёртываемость крови, — они увеличивают риск кровотечения при биопсии или удалении полипа, поэтому их может потребоваться временно отменить. Пациентам с сахарным диабетом нужно уточнить у врача, как скорректировать приём сахароснижающих препаратов или инсулина в день исследования.

Длительность и особенности процедуры

Эндоскопические исследования сильно различаются по продолжительности и ощущениям — в зависимости от того, какой орган осматривается и нужна ли седация. Гастроскопия занимает 5–10 минут и нередко выполняется без какого-либо обезболивания. Колоноскопия может длиться час и требует значительно более серьёзной подготовки.

Как проходит процедура

Перед началом исследования пациент снимает одежду или украшения, которые могут мешать обследованию, после чего располагается на кушетке. Если планируется седация или наркоз, предварительно устанавливают внутривенный катетер и подключают оборудование для контроля пульса, артериального давления и уровня кислорода в крови.

Врач аккуратно вводит эндоскоп через рот, нос, задний проход, мочеиспускательный канал или влагалище, в зависимости от цели исследования. Чтобы лучше рассмотреть слизистую оболочку, через эндоскоп могут подавать небольшое количество воздуха, стерильного раствора или углекислого газа.

При гастроскопии пациент лежит на левом боку, трубку эндоскопа вводят через рот

Во время исследования врач последовательно осматривает нужный участок, оценивает состояние тканей, а при необходимости выполняет дополнительные манипуляции. Например, может взять небольшой фрагмент ткани для биопсии, удалить полип, остановить кровотечение или извлечь инородное тело.

Примерная длительность процедур:

• гастроскопия — 5–15 минут;
• ректороманоскопия — 5–15 минут;
• бронхоскопия — 15–30 минут;
• цистоскопия — 5–20 минут;
• гистероскопия — 10–30 минут;
• колоноскопия — 20–60 минут в зависимости от сложности.

Если применялась седация, к этому добавляется 30–60 минут на выход из состояния медикаментозного сна.

После завершения осмотра эндоскоп осторожно извлекают. Если исследование проводилось без седации, пациент обычно может сразу вернуться к обычным делам. После медикаментозного сна некоторое время придётся провести под наблюдением медицинского персонала: важно убедиться, что состояние пациента стабильно, а реакция на препараты полностью прошла. Обычно это занимает ещё 2–3 часа.

Перед большинством эндоскопических исследований пациент подписывает информированное согласие — документ, в котором описаны цель процедуры и возможные риски.

Какие могут быть ощущения во время и после процедуры

Одни виды эндоскопии переносятся относительно легко, другие могут быть довольно неприятными — это зависит и от органа, и от индивидуальной чувствительности пациента. Например, при гастроскопии основной дискомфорт вызывает рвотный рефлекс в момент введения трубки через горло, при колоноскопии обычно беспокоят распирание и спазмы из-за того, что в кишечник нагнетается воздух для более детального осмотра. При бронхоскопии могут появляться першение, кашель, ощущение нехватки воздуха.

Чтобы уменьшить дискомфорт, применяют местную анестезию: орошают горло спреем с лидокаином перед гастроскопией, используют специальный обезболивающий гель при цистоскопии. Если человек очень тревожится, врач может предложить медикаментозную седацию — при помощи специальных препаратов пациента погружают в состояние лёгкого сна, он не чувствует боли и, как правило, не помнит саму процедуру. При хирургических вмешательствах (лапароскопии, торакоскопии) используют общую анестезию — наркоз: пациент полностью засыпает и не осознаёт происходящего.

Большинство неприятных ощущений после эндоскопии проходят в течение нескольких часов. После гастроскопии может сохраняться лёгкое першение в горле из-за анестезирующего спрея и чувство вздутия из-за того, что в желудок нагнетают воздух. Есть и пить можно без ограничений, как только пройдёт онемение в горле — обычно через 30–40 минут.

После колоноскопии вздутие и урчание в животе могут беспокоить несколько часов, пока воздух не выйдет естественным путём. Если во время процедуры врач брал биопсию или удалял полип, в стуле в течение 1–2 дней возможны небольшие кровянистые выделения — это нормально и не должно пугать.

После седации несколько часов сохраняются лёгкая сонливость и замедленная реакция. В день исследования не рекомендуется садиться за руль.

Серьёзные осложнения при эндоскопии возникают редко. Одно из самых опасных — перфорация (повреждение) стенки органа. Она вызывает сильную боль в животе или грудной клетке, сопровождается обильным кровотечением, повышением температуры тела и требует немедленной хирургической помощи.

Результаты эндоскопии

После окончания исследования и составления врачом итогового протокола пациент получает заключение с описанием состояния слизистой оболочки, выявленных изменений и рекомендациями по дальнейшему обследованию или лечению. Во время процедуры также нередко делают фотографии или видеозапись наиболее важных участков, которые прилагают к заключению.

Если во время эндоскопии брали биопсию, окончательные результаты будут готовы позже — после лабораторного исследования образцов ткани. Обычно это занимает от нескольких дней до двух недель в зависимости от лаборатории и сложности анализа.

Заключение эндоскопии нельзя считать окончательным диагнозом: врач описывает то, что увидел во время исследования, — воспаление, эрозии, язвы, полипы, кровоточащие участки, новообразования или другие изменения. А решение о дальнейших действиях принимает лечащий врач с учётом жалоб, анализов и других методов обследования.

Источники

1. Маады А. С., Алексеев К. И., Осипов А. С. и др. Инновационные эндоскопические технологии в многопрофильном медицинском учреждении // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2017. №4-1. С. 47–51.
2. Винокуров Д. П. Увеличительная эндоскопия // Вестник КБ №51. 2011. №1. С. 48–49.
3. Ермолов А. С., Пинчук Т. П., Гасанов А. М. и др. Диагностическая и лечебная эндоскопия при неотложных состояниях // Неотложная медицинская помощь. 2011. №1. С. 26–31.