Гиповолемия

Гиповолемия: общие сведения

При гиповолемии уменьшается объём крови, циркулирующей по сосудам. Из-за этого сердцу становится сложнее поддерживать нормальное кровоснабжение органов и тканей, а значит, доставлять к ним кислород и питательные вещества.

Чтобы понять, как развивается гиповолемия, важно сначала разобраться, из чего состоит кровь. Основные её компоненты — плазма и так называемые форменные элементы, или клетки крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Плазма примерно на 90% состоит из воды. В ней растворены белки, электролиты (минеральные соли) и другие вещества

Один из главных электролитов плазмы — натрий. Он помогает удерживать воду в сосудистом русле и влияет на её распределение в организме. При рвоте, диарее или сильном потоотделении организм теряет одновременно и воду, и натрий. В результате жидкости в сосудах становится меньше и объём плазмы снижается.

Таким образом, объём крови при гиповолемии может снижаться по-разному. При кровотечении теряется кровь целиком — плазма и форменные элементы. А при значительной потере жидкости становится меньше плазмы.

Отличия гиповолемии от обезвоживания и гиповолемического шока

Гиповолемию часто отождествляют с обезвоживанием, однако это не одно и то же.

При обезвоживании, или дегидратации, организму не хватает прежде всего воды. Например, такое может произойти, если человек мало пьёт, теряет много воды при лихорадке или выделяет слишком много мочи при несахарном диабете. В результате вода уходит из клеток, и они «высыхают».

Гиповолемия — прямое следствие дегидратации, и это понятие относится в основном к уменьшению количества жидкости, находящейся именно в просвете кровеносных сосудов. Такое происходит, когда организм теряет кровь целиком или одновременно воду и натрий — например, при кровотечении, многократной рвоте, диарее, ожогах или приёме некоторых мочегонных препаратов. Из-за этого объём крови, циркулирующей по сосудам, снижается.

А вот гиповолемический шок — это уже тяжёлое последствие гиповолемии. При этом объём крови в организме становится настолько мал, что органы перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ, а затем начинают отказывать. Без экстренной медицинской помощи гиповолемический шок может привести к смерти человека.

Причины и факторы риска гиповолемии

Гиповолемия возникает, когда в кровеносных сосудах становится меньше крови, чем нужно организму. Это может произойти из-за кровотечения, сильной рвоты, диареи или другой большой потери жидкости. Иногда жидкость не покидает организм, а выходит из сосудов и скапливается в тканях или внутри тела. Во всех этих случаях объём крови в сосудах уменьшается.

Основные причины гиповолемии:

• кровопотеря при травмах, операциях, желудочно-кишечных и других внутренних кровотечениях;
• потеря большого количества воды и электролитов при многократной рвоте или диарее;
• выраженная потеря воды и солей с потом;
• усиленное выведение натрия и воды почками, например при бесконтрольном приёме мочегонных препаратов, некоторых заболеваниях почек;
• потеря жидкости и плазмы при обширных ожогах;
• выход плазмы из сосудов в ткани или полости тела, например при сепсисе, перитоните, тяжёлом панкреатите или кишечной непроходимости.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Чем быстрее и больше крови или жидкости теряет человек, тем выше риск тяжёлой гиповолемии

Вероятность гиповолемии выше у людей, которые быстрее теряют воду или не могут своевременно восполнить её дефицит.

Ключевые факторы риска гиповолемии:

• ранний детский возраст — до 5 лет: у маленьких детей меньше запас жидкости, поэтому при многократной рвоте или диарее они могут быстро потерять значительное количество воды и электролитов, в том числе натрия;
• пожилой возраст — от 65 лет и старше: с возрастом уменьшается мышечная масса, а вместе с ней и общий запас воды в организме. Кроме того, почки хуже удерживают воду и натрий, а чувство жажды может становиться слабее;
• заболевания почек и надпочечников: при некоторых из них нарушается способность организма сохранять натрий и воду, поэтому жидкость быстрее теряется из сосудистого русла;
• деменция и другие состояния, при которых человеку трудно самостоятельно следить за питьевым режимом. Особенно опасны они при рвоте, диарее, лихорадке или приёме мочегонных препаратов, когда организм одновременно теряет воду и электролиты.

Виды гиповолемии

В зависимости от того, почему уменьшается объём крови в сосудах, гиповолемия бывает абсолютной и относительной.

Абсолютная гиповолемия возникает, когда жидкости в сосудистом русле действительно становится меньше. При кровотечении организм теряет цельную кровь. При многократной рвоте, диарее или некоторых заболеваниях почек вместе с водой теряется натрий, поэтому уменьшается объём плазмы крови. При ожогах жидкость может перемещаться из сосудов в ткани или полости тела.

Относительная гиповолемия возникает по другому механизму: объём крови может существенно не уменьшаться, но сосуды резко расширяются. В результате имеющегося объёма крови становится недостаточно, чтобы заполнить сосудистое русло. Артериальное давление падает, а органы получают меньше кислорода и питательных веществ. Если вместе с этим повышается проницаемость сосудов, то часть плазмы начинает выходить в ткани. В результате уменьшается объём циркулирующей крови, что служит дополнительным фактором риска развития относительной гиповолемии.

Симптомы гиповолемии

Симптомы зависят от причины гиповолемии, а также от того, насколько сильно и быстро уменьшается количество жидкости в сосудистом русле.

При небольшой потере — менее 5% жидкости, находящейся вне клеток, в том числе в кровеносных сосудах, — симптомы могут быть слабо выражены. Возможна жажда, сухость во рту и уменьшение количества мочи. Иногда снижается упругость кожи, однако у пожилых людей этот признак менее информативен, поскольку с возрастом кожа становится менее эластичной.

При потере примерно 5–10% такой жидкости симптомы становятся заметнее. Появляется слабость, головокружение, иногда головная боль. Пульс учащается, особенно при переходе из положения лёжа в положение стоя, а артериальное давление может снижаться. Из-за слабости и головокружения человеку бывает трудно долго стоять или ходить.

При потере более 10% состояние становится тяжёлым. Сердцебиение и дыхание учащаются, артериальное давление снижается, кожа становится бледной и холодной, может выступать холодный липкий пот. Возможна выраженная слабость, сонливость и спутанность сознания. Такие симптомы могут указывать на развитие гиповолемического шока.

Осложнения гиповолемии

Главная опасность гиповолемии связана с ухудшением кровоснабжения органов и тканей. Из-за этого клетки получают меньше кислорода и питательных веществ, а продукты обмена выводятся медленнее. Если дефицит крови или жидкости сохраняется и нарастает, работа органов постепенно нарушается.

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок развивается, когда крови в сосудах становится настолько мало, что органы и ткани за короткое время начинают получать её в недостаточном количестве. В ответ сосуды кожи, мышц и некоторых внутренних органов сужаются, а пульс учащается. Так организм пытается направить больше крови к жизненно важным органам. Учащённое сердцебиение при этом помогает быстрее прокачивать уменьшившийся объём крови по сосудам.

При массивной кровопотере организм старается обеспечить кровью хотя бы стратегически важные органы — головной мозг, сердце и лёгкие

Основные симптомы гиповолемического шока:

• тахикардия — учащённый пульс;
• артериальная гипотония — снижение артериального давления;
• бледность, мраморность кожи;
• тошнота;
• головокружения;
• нарушение сознания — снижение уровня бодрствования или спутанность: паника или, наоборот, отрицание болезненного состояния.

Гиповолемический шок — неотложное состояние. Без лечения он может привести к необратимому повреждению внутренних органов и даже к смерти.

Острая почечная недостаточность

При выраженной гиповолемии уменьшается приток крови к некоторым органам, в том числе к почкам.

При этом, когда почки получают меньше крови, они начинают хуже её фильтровать и образуют меньше мочи. Поэтому частота мочеиспускания и объём мочи заметно уменьшаются. Если кровоснабжение почек долго не восстанавливается, ткань органа начинает повреждаться и развивается острая почечная недостаточность.

Нарушение работы сердца и головного мозга

При гиповолемии сердцу приходится работать быстрее и сильнее, чтобы поддерживать кровообращение. Если у человека уже есть заболевания этого органа, такая нагрузка окажется слишком большой. В результате может нарушиться сердечный ритм, ухудшиться работа сердца.

Головной мозг очень чувствителен к снижению кровоснабжения. Если крови поступает недостаточно, клетки мозга получают меньше кислорода и питательных веществ. Из-за этого могут появиться головокружение, слабость, сонливость, трудности с концентрацией внимания и спутанность сознания.

Полиорганная недостаточность

При тяжёлой гиповолемии внутренние органы недополучают кислорода и питательных веществ. Из-за этого они со временем начинают хуже выполнять свои функции. Например, почки перестают нормально фильтровать кровь, сердце хуже справляется с её перекачиванием, а работа головного мозга нарушается из-за недостаточного кровоснабжения.

Состояние, при котором одновременно нарушается работа нескольких органов, называют полиорганной недостаточностью. Такое осложнение обычно развивается при тяжёлом гиповолемическом шоке и представляет угрозу для жизни.

Первая помощь при гиповолемии

Самостоятельно определить, что человеку стало плохо именно из-за гиповолемии, непросто. Слабость, головокружение, бледность кожи, холодный пот, тошнота или предобморочное состояние могут возникать и при других нарушениях. Поэтому при оказании первой помощи лучше ориентироваться не на предполагаемый диагноз, а на тяжесть симптомов и возможную причину их появления.

Если человек в сознании, чувствует себя относительно нормально и может пить, а ухудшение состояния возникло после рвоты или диареи, потерю жидкости и солей можно начать восполнять самостоятельно. Для этого можно использовать регидратационные растворы — они содержат воду, натрий, глюкозу.

Регидратационный раствор — это смесь воды, солей и глюкозы, которая помогает восполнить потерю жидкости и электролитов при рвоте или диарее

Если человек резко ослаб, не может самостоятельно стоять, находится на грани обморока или потерял сознание, у него появился холодный липкий пот, выраженная бледность кожи, частое дыхание или очень слабый пульс, нужно как можно быстрее вызвать скорую помощь.

До приезда врачей пострадавшего лучше уложить на спину на кровать, диван или прямо на пол, если рядом нет подходящего места. Важно, чтобы он не вставал и не ходил самостоятельно. Если человека тошнит или он без сознания, его нужно повернуть на бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами. Воду, еду и лекарства давать нельзя.

Если ухудшение состояния связано с травмой и наружным кровотечением, нужно постараться остановить кровь — плотно прижать рану чистой тканью или повязкой.

При подозрении на внутреннее кровотечение — например, если появилась рвота с кровью, чёрный стул, кровь в моче, сильная боль в животе, выраженная слабость или обморок — также требуется экстренная медицинская помощь. До осмотра врача пострадавшему лучше не давать пить и есть.

Диагностика гиповолемии

Чтобы выявить гиповолемию и оценить её тяжесть, врач учитывает симптомы, обстоятельства их появления, результаты осмотра, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Сначала специалист уточняет жалобы и спрашивает, была ли у человека рвота, диарея, высокая температура, кровотечение или ожог. Также врач уточняет, какие хронические заболевания есть у пациента и какие лекарственные препараты он принимает.

Уже во время разговора врач оценивает уровень сознания: понимает ли человек обращённую к нему речь, правильно ли отвечает на вопросы, ориентируется ли в происходящем.

Затем специалист измеряет артериальное давление и пульс, оценивает частоту и характер дыхания, цвет и температуру кожи и другие признаки нарушения кровообращения.

Если человек в тяжёлом состоянии, то диагностику проводят одновременно с лечением. Ждать результатов всех анализов в такой ситуации опасно.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови помогает оценить количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрит — показатель, который отражает, какую долю объёма крови занимают её клетки. Эти данные особенно важны при подозрении на кровопотерю.

Однако сразу после острого кровотечения результаты могут оставаться относительно нормальными: организм ещё не успевает перераспределить жидкость, а гемоглобин и гематокрит могут снизиться лишь спустя некоторое время.

При сильной потере жидкости без кровотечения картина может быть другой. Жидкой части крови становится меньше, кровь сгущается, поэтому гематокрит иногда, наоборот, повышается.

Биохимический анализ крови позволяет проверить, как потеря жидкости или крови повлияла на работу внутренних органов и водно-солевой баланс. Например, при гиповолемии может меняться уровень натрия и калия — электролитов, которые поддерживают работу сердца, мышц и нервной системы. А повышение креатинина и мочевины может указывать на то, что из-за уменьшения объёма циркулирующей крови почки получают меньше крови и начинают хуже справляться со своей работой.

При тяжёлой гиповолемии врач может рекомендовать проверку уровня лактата (молочной кислоты) в крови. Чем выше уровень лактата, тем серьёзнее может быть нарушено кровоснабжение тканей.

При подозрении на значительную кровопотерю дополнительно определяют группу крови и резус-фактор, а также проверяют показатели свёртываемости крови. Это нужно для того, чтобы при тяжёлом кровотечении быстро подготовить подходящие компоненты донорской крови для переливания.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования особенно важны, если по результатам осмотра и анализов не удаётся сразу понять причину гиповолемии или врач подозревает внутреннее кровотечение.

УЗИ помогает быстро оценить, нет ли скопления крови или другой жидкости в брюшной полости, а также проверить состояние сердца и крупных сосудов.

• УЗИ органов брюшной полости

  ср, 30 сен
  2 500 ₽

  Записаться
• УЗИ сердца
  3 200 ₽

  Найти адрес

При травмах нередко проводят специальное быстрое УЗИ — оно позволяет за несколько минут проверить участки, где чаще всего скапливается кровь при повреждении внутренних органов.

Если нужно найти источник кровотечения или оценить повреждение внутренних органов, могут назначить компьютерную томографию (КТ). При подозрении на кровотечение из желудка или кишечника применяют эндоскопические исследования, например гастроскопию или колоноскопию. В некоторых случаях используют рентгенографию и другие методы — выбор зависит от предполагаемой причины гиповолемии.

Электрокардиография (ЭКГ) нужна, чтобы проверить работу сердца. Она помогает оценить объём крови, который выбрасывается из левого желудочка в аорту при каждом сокращении сердца, выявить нарушения ритма и признаки того, что сердечной мышце может не хватать кровоснабжения.

• Регистрация и расшифровка ЭКГ
  1 090 ₽

  Найти адрес

Лечение гиповолемии

Если потеря жидкости и солей небольшая и человек может пить, обычно используют регидратационные растворы. Они содержат воду, соли, в том числе натрий, и глюкозу.

При выраженной гиповолемии или быстром ухудшении состояния объём жидкости нужно восполнить как можно быстрее, поэтому растворы вводят внутривенно — через капельницу.

Чаще всего для этого используют кристаллоидные растворыКристаллоидные растворыСтерильные растворы воды и электролитов, например натрия и хлора.. Они быстро поступают в кровоток, увеличивают объём жидкости в сосудах и помогают улучшить кровоснабжение внутренних органов.

Если гиповолемия вызвана значительной кровопотерей, одних растворов может быть недостаточно. В таком случае пациенту могут переливать компоненты донорской крови, например эритроцитарную массу. При нарушении свёртывания крови дополнительно может потребоваться плазма или другие компоненты.

Эритроцитарная масса — часть донорской крови, в которой содержится много эритроцитов. Как правило, её переливают при массивной кровопотере

Одновременно врачи стараются как можно быстрее остановить кровотечение. Способ зависит от его источника и условий оказания медицинской помощи. Если кровь идёт из раны на руке или ноге, её могут остановить давящей повязкой, а при сильном кровотечении — жгутом. Кровотечение из желудка или кишечника иногда удаётся остановить во время эндоскопии. Если повреждён внутренний орган, может понадобиться операция. В некоторых случаях врач через небольшой прокол вводит в сосуд тонкий катетер и с его помощью перекрывает кровоточащий сосуд изнутри.

Тяжёлую гиповолемию лечат в отделении интенсивной терапии. Там врачи постоянно контролируют артериальное давление, пульс, дыхание, насыщение крови кислородом и количество мочи.

Профилактика гиповолемии

Во многих случаях риск гиповолемии можно уменьшить, если вовремя восполнять потерю жидкости и солей и не допускать выраженного обезвоживания.

Меры профилактики гиповолемии:

• вовремя восполнять потерю жидкости и солей при рвоте и диарее: пить часто и небольшими порциями, при необходимости применять регидратационные растворы;
• принимать мочегонные препараты только по назначению врача и не увеличивать дозу самостоятельно: такие лекарства усиливают выведение воды и солей из организма;
• контролировать уровень глюкозы при сахарном диабете: при значительном повышении сахара учащается мочеиспускание, из-за чего организм может терять большое количество жидкости;
• не откладывать лечение заболеваний, сопровождающихся высокой температурой, продолжительной рвотой или диареей, поскольку длительная потеря воды и электролитов повышает риск гиповолемии;
• как можно скорее обращаться к врачу при признаках выраженного обезвоживания: сухости во рту, головокружении, учащённом сердцебиении, редком мочеиспускании или спутанности сознания;
• обязательно обращаться за медицинской помощью при кровотечении, особенно если оно предположительно внутреннее. Насторожить должна выраженная слабость, головокружение, холодный липкий пот, резкая бледность, обморок, кровь в рвоте или стуле.

Прогноз гиповолемии

Прогноз зависит от причины гиповолемии, степени уменьшения объёма циркулирующей в сосудах крови, скорости развития состояния и того, насколько быстро начато лечение.

При гиповолемии из-за временной потери воды, например на фоне рвоты, диареи или сильного потоотделения, состояние обычно нормализуется после восполнения жидкости и устранения причины. При значительной кровопотере прогноз во многом зависит от того, насколько быстро удаётся остановить кровотечение и восстановить объём циркулирующей крови.

Источники

1. Дац А. В. Частота гиповолемии у пациентов отделений интенсивной терапии и её влияние на летальность // Acta Biomedica Scientifica. 2012. №5(1). С. 35–37.
2. Дац А. В., Горбачев В. И., Дац Л. С. Выживаемость и факторы риска летального исхода у больных с гиповолемией // Политравма. 2011. №1. С. 18–21.
3. Дац А. В., Горбачева С. М., Федичева Е. В. и др. Влияние гиповолемии на летальность и формирование синдрома полиорганной недостаточности // Бюллетень медицинской науки. 2009. №7. С. 57–59.